Семинома

1. Определение болезни. Причины заболевания
2. Симптомы семиномы
3. Патогенез семиномы
4. Классификация и стадии развития семиномы
5. Осложнения семиномы
6. Диагностика семиномы
7. Лечение семиномы
8. Прогноз. Профилактика

Определение болезни. Причины заболевания

Семинома представляет собой злокачественную опухоль яичка из первичных (зародышевых) половых клеток, присутствующих в организме в период эмбриогенеза. Злокачественные новообразования из первичных половых клеток относят к группе герминогенных опухолей. Опухоли данной группы встречаются редко, примерно в 1-2% случаев от общего числа онкологических патологий у мужчин. Семинома чаще диагностируется в Северной Европе и, в частности, в России, где в 2018 году было зарегистрировано 1480 новых случаев опухолей яичка.

Симптомы семиномы

Опухоль проявляется увеличением и уплотнением мошонки на стороне пораженного яичка. При этом повышения температура тела и болевого синдрома не наблюдается. Из-за того, что семинома, аналогично другим опухолям яичка, не вызывает неприятных симптомов, мужчины не обращаются к врачу в течение длительного времени.

Чаще всего пациенты сообщают о безболезненном увеличении яичка, случайно обнаруженном в душе или во время полового акта. Боль в яичке является более редким симптомом и, вероятно, будет связана со значительным ростом опухоли. Регулярные боли в мошонке могут также быть ранним признаком злокачественной опухоли и могут служить основанием для ультразвукового исследования, даже при отсутствии обнаруженных уплотнений при пальпации.

При осмотре пациентов с семиномой замечается асимметричность мошонки. При разрастании опухоли наблюдается уплотнение самого яичка, его контуры становятся бугристыми.

Появление интоксикационных признаков, таких как лихорадка, потливость, утомляемость, анемия и гиперкальциемия (повышение уровня кальция в крови) свидетельствует о развитии заболевания. Чем больше размер опухоли, тем более выражены эти симптомы. Прогрессивное снижение массы тела и кашель являются признаками активного системного опухолевого процесса и требуют дополнительного обследования для выявления метастатических очагов.

Патогенез семиномы

Истинная причина возникновения семином, как и многих других онкологических заболеваний, остается неизвестной. Эта форма опухоли возникает в эпителии зародышевых семенных канальцев и является результатом чрезмерного и неуправляемого разделения сперматогоний - незрелых стволовых клеток мужских половых желез. Вероятным пусковым механизмом для неактивной (ранней) формы семиномы может служить генетическая нестабильность или нарушение структуры ДНК. Последующие генетические изменения, ведущие к повреждению короткой части 12 хромосомы, инциируют превращение семиномы в активную форму. Часто наблюдаются аномалии 7, 15, 19 и X-хромосом.

По последним данным, возможной причиной формирования семиномы могут быть гормональные нарушения в процессе синтеза половых гормонов, включая поступление фитоэстрогенов с пищей. Считается, что заболевание может развиваться как карцинома in situ (злокачественная опухоль на начальных стадиях развития) во время внутриутробного развития.

Факторы, провоцирующие появление герминогенных опухолей, включают крипторхизм (повышает риск в 5-10 раз), бесплодие (риск увеличивается в 10-20 раз), синдром тестикулярной дисгенезии (нарушение эмбрионального развития репродуктивных органов), а также наличие герминогенной опухоли у родственников первой степени родства (риск повышается в 5-10 раз). Все эти аспекты относятся к теории синдрома яичкового дисгенеза (Testicular Dysgenesis Syndrome, TDS). Эти состояния формируются в процессе развития плода и являются факторами риска для развития рака яичка.

В последние два десятилетия семинома диагностируется все чаще. Увеличение случаев заболевания, прежде всего, связано с развитием ранней диагностики рака яичка с использованием онкомаркеров. У более чем 10% пациентов с семиномой, выявленной в детстве, проводилась операция по опусканию яичка из-за крипторхизма. Риск развития семиномы у этих людей увеличивается на протяжении всей жизни, а у пациентов с трисомией по 21 хромосоме вероятность развития семиномы возрастает в 50 раз.

Классификация и стадии развития семиномы

Существует две основные системы классификации семиномы: гистологическая и клиническая. Первая включает четыре основные категории:

• Классическая семинома;
• Сперматоцитарная;
• Синтиоситотрофобластная;
• Семинома с высоким митотическим индексом.

Для клинициста различия между этими типами не имеют большого значения и свидетельствуют лишь о времени генетического дефекта. Сперматоцитарная семинома, редка и чаще встречающаяся у пожилых людей, характеризуется благоприятным прогнозом. Синтиоситотрофобластная семинома сопровождается повышением уровня бета-хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Семинома с высоким митотическим индексом не имеет четкой структуры и характеризуется наиболее агрессивным течением, хотя не все исследования это подтверждают.

Ключевым моментом для выбора эффективного лечения семиномы является правильная оценка клинической стадии заболевания. Клиническая классификация включает четыре основных фактора:

• T (первичная опухоль) - состояние опухоли;
• N (лимфатическое поражение) - степень вовлечения регионарных лимфатических узлов;
• M (метастазы в другие органы) - распространение процесса в другие системы и органы;
• S (маркеры сыворотки крови) - объединение трех диагностических маркеров: альфа-фетопротеина (АФП), бета-хорионического гонадотропина (ХГЧ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

В зависимости от выраженности каждого из четырех факторов формируется стадия болезни. Значение стадии семиномы становится ключевым для определения прогноза заболевания и выбора оптимальной стратегии лечения. Стадирование опухолей яичка проводится в соответствии с классификацией TNM AJCC/UICC (American Joint Committee on Cancer & Union for International Cancer Control) восьмого пересмотра, проведенного в 2017 году.

Таблица. Стадии семиномы в зависимости от выраженности факторов системы TNM.

Из представленной таблицы становится ясным, что семинома проявляет разнообразные клинические сценарии. Точная и своевременная диагностика играют ключевую роль в выборе наилучшего метода лечения этого заболевания.

Осложнения семиномы

При распространении опухоли возникает интоксикация и воспаление яичка с его придатком, что сопровождается потерей веса у пациента. Паранеопластический синдром, вызванный воздействием злокачественных клеток на организм, проявляется анемией, гиперкальциемией и увеличением маркера интоксикации - лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Воспаление яичка и его придатка на пораженной стороне обусловлено нарушением кровоснабжения из-за развития опухоли. Этот процесс может усугубиться при наличии хронических инфекций. Пациенты могут испытывать высокую температуру тела, интенсивные боли в области яичка и ощущение "горячей" мошонки.

Диагностика семиномы

Посещение онколога или онкоуролога представляет собой первый этап диагностики рака яичка. Внимательный осмотр позволяет выявить изменения как в области яичка, так и в общем состоянии пациента. Любое обнаруженное уплотнение в мошонке следует рассматривать как потенциальную злокачественную опухоль до тех пор, пока не будет доказано обратное.

При выявлении опухоли врач направляет пациента на ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее оценить глубину поражения, сосудистую активность и вовлеченность регионарных лимфатических узлов. Также может быть показана биопсия.

Особую важность для диагностики и стадирования герминогенных опухолей яичка имеет исследование сывороточных маркеров альфа-фетопротеина, бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека и лактатдегидрогеназы. По этим маркерам определяют степень распространенности и активности опухоли. Также их используют для оценки динамики лечения.

Дополнительно проводится компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастным усилением, хотя в некоторых случаях она может не выявить увеличение забрюшинных лимфатических узлов. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) не входит в стандартные процедуры, но может быть полезной для выявления остаточных масс после химиотерапии.

Лечение семиномы

Основой для лечения герминогенных опухолей служит химиотерапия с цисплатином и этопозидом. Этот подход обеспечивает эффективное подавление опухоли и дает хороший результат даже при наличии отдаленных метастазов. Своевременное начало лечения и точное соблюдение сроков между циклами химиотерапии напрямую влияют на прогноз и продолжительность жизни пациентов. Согласно рекомендациям NCCN (National Comprehensive Cancer Network), выбор терапии основывается на общесоматическом статусе и стадии заболевания. Основная цель лечения заключается в продлении жизни пациента на десятилетия.

Перед началом лечения с пациентом обсуждается вопрос криоконсервации спермы.

На стадии 0 (Carcinoma in situ) лечение может быть отложено до проявления активности опухоли. Диагноз устанавливается с помощью биопсии. Если маркеры крови повышены, стадия уже не считается нулевой, и требуется выяснение причины увеличения показателей.

Лечение на более поздних стадиях всегда начинается с радикальной орхифуникулэктомии, включающей удаление семенного канатика и яичка под общим наркозом. Без дополнительного лечения заболевание продолжает прогрессировать у 10–20% пациентов, в основном из-за метастазов в забрюшинные лимфатические узлы.

Методы дальнейшего лечения зависят от стадии семиномы:

• Стадия I: активное динамическое наблюдение, монотерапия Карбоплатином или лучевая терапия.
• Стадия II A: лучевая терапия или химиотерапия BEP (блеомицин, этопозид, цисплатин) или EP (этопозид, цисплатин).
• Стадии II B и C: BEP или EP, а также лучевая терапия при поражении лимфатических узлов.
• Стадия III: BEP или EP.

Осложнения, связанные с химиотерапией, развиваются у трети пациентов. Через 8-10 лет после лучевого лечения у 10% излечившихся возникают желудочно-кишечные стриктуры. Противоопухолевая терапия также может оказывать отрицательное воздействие на различные системы организма, включая сердечно-сосудистую систему, легкие, половую функцию. После лечения пациенты должны проходить регулярные обследования для своевременного выявления возможных осложнений.

Прогноз. Профилактика

В большинстве случаев лечение семиномы обещает благоприятный прогноз, 95-97% выживаемости у пациентов с локализованными формами. Даже при распространенных формах эффективность терапии сохраняется, хотя на нее требуется больше времени.

Прогностические группы для семином и несемином включают:

1. Благоприятный прогноз — 56% пациентов, с 5-летней выживаемостью на уровне 92%:

• Любая локализация первичной опухоли;
• Отсутствие внелегочных висцеральных метастазов;
• Нормальный уровень АФП, любые значения β-ХГЧ и ЛДГ.

2. Промежуточный прогноз — 28% пациентов, с 5-летней выживаемостью на уровне 80%:

• Любая локализация первичной опухоли;
• Наличие внелегочных висцеральных метастазов.

3. Неблагоприятный прогноз — 16% пациентов, с 5-летней выживаемостью на уровне 48%, относится к несеминомам. У семином нет варианта неблагоприятного прогноза.

Главной задачей специалистов не онкологического профиля является выявление групп повышенного риска, включая пациентов с крипторхизмом и проведенной операцией по опущению яичка, лиц с жалобами на болезненность или изменение яичка в возрасте от 15 до 35 лет, мужчин с вредной профессией (пожарные, обслуживающий самолеты персонал, фермеры).

Профилактические осмотры и диспансеризация повышают шансы ранней диагностики рака яичка, включая семиному. Регулярное обследование, особенно анализы на онкомаркеры крови, рекомендуется лицам с повышенным риском. Самообследование яичка также может способствовать выявлению опухоли на ранних стадиях.

Список литературы

1. Онкоурология. Национальное руководство. Автор В.И. Чиссова, Б.Я. Алексеева, И.Г. Русакова. Издательство ГЭОТАР - МЕдиа 2012г.
2. Диагностика и лечение злокачественных новообразований: клинические протоко- лы / под ред. В. И. Чиссова. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2013.
3. Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии): научно- практическое издание. − 2-е изд., доп. / под ред. А. М. Гранова, М. И. Давыдова. – СПб.: Фо- лиант, 2013.
4. Клиническая онкология: учебное пособие / под ред. П. Г. Брюсова, П. Н. Зубарева. – СПб.: СпецЛит, 2012.
5. Онкология: национальное руководство / под ред. В. И. Чиссова, М. И. Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
6. Опухоли мочевыделительной системы и мужских половых органов: морфологи- ческая диагностика и генетика: руководство для врачей / под ред. Ю. Ю. Андреевой, Г. А. Франка. – М.: Практическая медицина, 2012.
7. Рич Джером П., Амико Энтони В. Д. Онкоурология: пер. с англ. – М.: БИНОМ, 2011.
8. Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований. – 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. В. И. Чиссова. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2010.
9. Практическая онкоурология: избранные лекции / под ред. А. В. Воробьева, С. А. Тюляндина, В. М. Моисеенко. – СПб.: Центр ТОММ, 2008.