Рак уретры

1. Причины заболевания
2. Симптомы рака уретры
3. Классификация и стадии развития рака уретры
4. Осложнения рака уретры
5. Диагностика рака уретры
6. Лечение рака уретры
7. Операции
8. Лучевая терапия
9. Химиотерапия
10. Прогноз и профилактика

Рак мочеточников представляет собой редкое злокачественное заболевание, характеризующееся образованием опухоли в мочеиспускательном канале. Эта патология составляет менее 1% от всех случаев рака. Распространенность этого заболевания составляет лишь четыре случая на миллион человек в год, и любопытно, что женщины сталкиваются с ним в пять раз чаще, чем мужчины. Прогноз выживаемости зависит от стадии заболевания: при поверхностной локализации опухоли выживаемость составляет 83%, в то время как при прорастании опухоли в глубокие мышечные поражения и окружающие ткани эта цифра снижается до 36%.

В большинстве случаев рак уретры обнаруживается в форме переходного типа и плоскоклеточного, в то время как аденокарцинома, представляющая собой непереходноклеточный рак, встречается менее чем в 5% случаев. Определенный гистологический тип опухоли влияет на выбор методов медикаментозной противоопухолевой терапии. Следует отметить, что непереходноклеточный рак связан с менее благоприятным прогнозом, так как он плохо реагирует на химио и лучевую терапию.

Чаще всего (примерно в 60% случаев) первичный очаг обнаруживается в бульбо-мембранозном отделе, который располагается в месте, где уретра проникает через мочеполовую диафрагму таза, распространяясь от простаты к основанию полового члена. У 30% пациентов рак локализуется в пенильном отделе, который находится внутри полового члена, и только у 10% случаев заболевание встречается в простатическом отделе мочеточников.

Причины заболевания

Причины развития рака уретры остаются малоизученными, однако существуют факторы риска, которые могут увеличить риск возникновения этого заболевания. Среди них:

• Хронические уретриты, вызванные различными инфекциями, такими как ВПЧ, хламидии, микоплазма, а также венерические заболевания, кишечная палочка, грибковые и вирусные инфекции.
• Хроническая травматизация мочеточников, которая может вызвать при частой катетеризации мочевого пузыря или при наличии мочекаменной болезни, при которой с мочой усваиваются кристаллы солей, которые могут повредить слизистую оболочку.
• Отягощение анамнеза (уже имеющиеся рак мочевого пузыря или предстательной железы).
• Наличие дивертикулов в мочевого пузыря.
• Табакокурение.
• Лейкоплакия и полипы мочеточников.
• Профессиональная вредность, связанная с попаданием в организм токсических веществ канцерогенного характера

Симптомы рака уретры

У мужчин могут возникнуть следующие симптомы:

1. Затруднение мочеиспускания - этот симптом возникает, когда опухоль перекрывает просвет мочеточников. Может возникнуть ослабление струи мочи и возникнет необходимость применения усилий для полного опорожнения мочевой пузыря. По мере разрастания опухоли мочеиспускание может стать капельным, а при полном перекрытии просвета мочеиспускание становится невозможным.
2. Выделение гноя или крови.
3. Гематурия.
4. Пальпируемые новообразования
5. Иррадиирующие боли в промежность или пах
6. Увеличение паховых узлов, размеров мошонки и полового члена, вызванное развитием отека из за нарушенного лимфооттока жидкостин
7. Образование свищей и абсцессов
8. Приапизм
9. Пигментные пятна на головке полового члена при меланоме

У женщин с раком уретры может наблюдаться:

1. Рези, жжение и боли, усиливающиеся при мочеиспускании.
2. Примесь крови в моче.
3. Боли при половом акте.
4. Кровотечения из уретры.
5. Недержание мочи.
6. Вагинальные кровотечения и образование свищей, если опухоль распространяется на стенки влагалища.
7. Язвы, при поражении вульвы.
8. Макрогематурия при поражении раковыми клетками стенки мочевого пузыря.
9. Если опухоль локализуется в области наружного отверстия уретры, ее можно легко. обнаружить визуально и пальпаторно, в том числе при проведении гинекологического осмотра.
10. Поражение паховых и тазовых лимфатических узлов может привести к нарушению лимфооттока, что приводит к образованию лимфостаза, отёков и лимфедем.

Классификация и стадии развития рака уретры

Рак мочеточников, хотя и является редким видом онкологического заболевания, тоже требует систематизации и классификации для более точной диагностики и эффективного лечения. Классификация рака мочеточников включает в себя несколько аспектов, в том числе морфологический тип опухоли и стадию развития.

Существует два основных типа: первичный и вторичный. Первичный рак, формируется из эпителия мочеиспускательного канала. Вторичный рак является результатом распространения опухолей из мочевой пузыря, предстательной железы или рака вульвы в уретру.

По морфологии опухоли найдены следующие основные виды:

1. Плоскоклеточный рак: Этот вид рака мочеточников развивается из плоского эпителия, который покрывает дистальный (ближний к отверстию) участок мочеточников. Плоскоклеточный рак представляет собой наиболее часто встречающийся морфологический тип.
2. Переходно-клеточный рак: В проксимальной части мочеточников, покрытой переходным эпителием, может вращаться переходно-клеточный рак.
3. Аденокарцинома: это более редкий вид рака мочеточников, возникающий из железистых тканей. У мужчин аденокарцинома может трансформироваться из предстательной железы, а у женщин - из парауретральных желез.
4. Редкие виды рака: Сюда входят саркомы и меланомы, хотя они встречаются гораздо реже.

Классическая система стадирования включает в себя четыре основных этапа:

• Стадия 0 (карцинома in situ): На этом этапе рак ограничен внутри уретры и не распространяется на окружающие ткани.
• Стадия I (локализованный рак): Опухоль начинает расти, но остается внутри не выходя за пределы уретры.
• Стадия II (местное распространение): Рак разрастается и проникает в соседние ткани и структуры(мочевой пузырь,влагалище)
• Стадия III (регионарные метастазы): Опухоль может дойти до лимфатических узлов в паху или тазовой области.
• Стадия IV: На этой стадии рак уже метастазирует в отдаленные органы и ткани, что делает лечение более сложным.

При анализе макроскопических характеристик можно выделить несколько форм дифференциации опухолей, что имеет решающее значение при характеристике опухолевого процесса:

1. Экзофитная форма: В данной форме опухоль развивается внутри просвета мочеточника, и основная масса опухоли растет в половом органе.
2. Полиповидная форма: это форма опухоли, при которой она имеет внешний вид полипа, выступающего из мочеточников.
3. Язвенная форма: Характеризуется образованием язв и язвенноподобных дефектов в стенках что может быть одним из последствий бактериальных заболеваний.
4. Инфильтративная форма: Опухоль применяется в случае инфильтрации окружающих тканей и структур.

По степени злокачественности:

1. Высокодифференцированные опухоли: Опухоли данной категории имеют более сходную структуру с нормальными тканями и обладают более благоприятным прогнозом.
2. Умеренно дифференцированные опухоли
3. Низкодифференцированные опухоли: Опухоли этой категории имеют менее выраженную приживаемость с нормальными тканями и менее благоприятный прогноз для заболевания.
4. Недифференцированные опухоли: Эти опухоли являются агрессивными, так как они характеризуются низкой степенью дифференциации. Они быстро захватывают окружающие ткани и имеют высокий потенциал для образования метастазов.

Стадии развития рака уретры в соответствии с классификацией TNM:

1. «Т» обозначает характеристики первичного очага;
2. «Н» относится к поражению лимфатических узлов;
3. «М» обозначает наличие отдаленных метастазов:

• Т1 — Рак ограничен в пределах эпителиального слоя мочеточников, не проникая далее.
• Т2 — Опухоль распространяется за пределы стенки мочеиспускательного канала, затрагивая периурет.
• Т3 — Рак проникает в пещеристое тело полового члена или клитора, при этом может включать предстательную железу и шейку мочевой пузыря.
• Т4 — Опухоль распространяется на соответствующие органы.

Что касается поражения лимфатических узлов, то оно выглядит следующим образом:

• N0 — Отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов.
• N2 — Зафиксировано поражение 1 лимфатического узла.
• N3 — Наблюдается поражение 2 и более регионарных лимфатических узлов.

Оценка отдаленных метастазов как определено:

• М0 — Отсутствие отдаленных метастазов.
• М1 — Наличие отдаленных метастазов.

Осложнения рака уретры

Осложнения, связанные с раком мочеточников, как правило, возникают на поздних стадиях заболевания, когда опухоль дает метастазы и вовлекает соседние и отдалённые органы.

Кроме того, возможно появление следующих нежелательных проявлений:

1. Задержка мочи: это осложнение возникает, когда просвет мочеиспускательного канала перекрывает опухоль, что приводит к затруднению мочеиспускания. В некоторых случаях, при отсутствии своевременной медицинской помощи, может произойти обратное движение мочи, ее возврат в мочеточники и почечные лоханки. Это может вызвать пиелонефрит, гидронефроз и образование дивертикулов в мочевом пузыре.
2. Свищи: У женщин чаще всего наблюдаются уретровагинальные свищи, а у мужчин уретропромежностные. Это осложнение может привести к выделению мочи в результате патологического движения и вызвать неприятный запах. Кроме того, инфекция может проникнуть через свищ, вызывая заболевания и неблагоприятный характер патогенных методов уретры.
3. Отек вульвы или мошонки: Это осложнение, когда поражены лимфатические узлы. В некоторых случаях нарушается лимфоотток.

Диагностика рака уретры

При заболеваниях рака уретры проводят следующие процедуры:

1. Сбор анамнеза и жалоб пациента, выявление наличие характерных признаков заболевания, таких как наличие крови в моче или необычные выделения , уточняют какие были предшествующее заболевание, включая инфекции мочевыводящей системы и ЗППП.
2. Медицинский осмотр. Проводится осмотр и пальпация мочеиспускательного канала на всей его длине. У женщин эта процедура может сопровождаться вагинальным исследованием, у мужчин уретра пальпируется в нижней части пениса, а также исследуется скрытая часть через прямую кишку. В нормальном состоянии мочеиспускательный канал мягкий и не имеет утолщений.
3. Уретроскопия - это процедура, при которой мочеиспускательный канал исследуется на всей его протяженности с использованием эндоскопического оборудования. Это позволяет визуализировать опухоль, определить ее расположение, размеры, характер роста и другие морфологические особенности.
4. Уретрография - это рентгенологическое исследование мочеиспускательного канала после заполнения его контрастным веществом. Этот метод помогает выявить стенозы (сужения) мочевой пузыря, опухоли и наличие инородных тел в уретре. Он применяется в тех случаях, когда уретроскопия невозможна или не требуется достаточной информации.
5. Магнитно-резонансная томография. Это исследование может проводиться с контрастным усилением или без него и позволяет визуализировать даже мельчайшие новообразования.
6. Дополнительным методом выявления рака мочеточников является цитологическое исследование мазков и отпечатков, взятых из мочеиспускательного канала, с целью обнаружения атипичных клеток.

После постановки диагноза могут быть проведены дополнительные исследования, направленные на определение стадии развития заболевания. Это включает в себя оценку распространения опухоли на соседние ткани и структуру. Для этой цели выполняют цистоскопию (эндоскопическое исследование мочевого пузыря) и кавернозографию (рентгеноконтрастное исследование сосудов полового члена в состоянии эрекции). Если имеются свищи, обязательно проводится фистулография.

Для обнаружения метастазов проводят лимфангиоаденографию, ультразвуковое исследование лимфатических узлов и внутренних органов, а также компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию.

Лечение рака уретры

Поскольку рак мочеиспускательного канала встречается редко, не существует установленной стратегии для его лечения. Большинство исследователей, занимающихся этой проблемой, имеют лишь ограниченный объем научных исследований.

Тем не менее, можно с уверенностью утверждать, что комбинированное лечение, включающее неоадъювантную химио- или лучевую терапию в сочетании с хирургическим удалением опухоли, представляется наиболее эффективным подходом.

Операции

Для лечения неинвазивных форм рака мочеиспускательного канала можно использовать следующие методики:

• Трансуретральная резекция: опухоль удаляется с помощью эндоскопа. Этот метод применяется, когда рак не проникает в глубокие слои ткани и не имеет широкого распространения.
• Трансуретральная фульгурация: опухоль прижигается переменным током высокой частоты. Этот метод используется для ограничения новообразований, ограниченных верхних слоев соединительной ткани.
• Лазерная хирургия: опухоль уничтожается с помощью лазерного излучения.

Если рак находится в наружных отверстиях мочеиспускательного канала, может возникнуть циркулярная резекция мочеточников в здоровых тканях.

При распространенной форме опухоли, когда она проникает в более глубокие ткани, необходимы более обширные хирургические вмешательства. Операционная методика и объем удаленных тканей напрямую будут зависеть от пола пациента.

У женщин зачастую приходится удалять весь мочеиспускательный канал, шейки мочевого пузыря, часть влагалищной стенки и вульвы. Для обеспечения отведения мочи, может быть создан эпицистостома - искусственное отверстие, которое выводится из мочевого пузыря на переднюю брюшную стенку. В случае необходимости полного удаления мочевого пузыря мочеточники можно вывести в прямую кишку.

У мужчин могут применяться следующие варианты хирургического лечения при раке мочеиспускательного канала:

1. Открытая резекция мочеточников в пределах здоровых тканей, что является значительным достижением, если опухоль распространилась в губчатую часть мочеиспускательного канала.
2. Частичная ампутация полового члена, применяемая в случае, если опухоль затрагивает кавернозные тела пениса.
3. Полная ампутация полового члена, которая осуществляется, когда рак локализован в задней части мочеточника. В некоторых случаях операция может включать удаление мочевой пузыря, а для обеспечения оттока мочи может быть проведено наложение мочеточниковых свищей.

Лучевая терапия

Лечение рака мочеточников может включать в себя два вида лучевой терапии: дистанционную и внутриканевую (брахитерапию).

Дистанционная лучевая терапия это когда ионизирующее излучение возникает в специализированных устройствах, таких как линейные ускорители, и направляется на область, подлежащую облучению.

При брахитерапии вводится катетер в пораженную ткань, через который радиоизотопы доставляются непосредственно в положение опухоли. Этот метод обеспечивает точное облучение раковой опухоли, сводя к минимуму воздействие на окружающую структуру. Применение брахитерапии часто сопровождается применением метода лечения, и его легче переносить пациентам, однако решение о ее использовании может быть обусловлено конкретной стадией рака.

Обычно лучевая терапия используется совместно с хирургическими методами, однако существует возможность применения ее в качестве самостоятельного метода лечения в случаях крупных опухолей или при отказе пациента от калечащей операции.

Химиотерапия

В настоящее время существуют различные стандартные схемы для проведения химиотерапии. В большинстве случаев придерживаются следующей тактики:

1. При переходноклеточном раке обычно назначают схемы, включающие метотрексат, винбластин, доксорубицин или цисплатин.
2. При плоскоклеточном раке сочетаются фторурацил, лейковорин и цисплатин.
3. При аденокарциноме часто применяют цисплатин и 5-фторурацил.
4. Для мелана часто характерна оценка эффективности химиотерапии, поэтому проводятся исследования в области применения таргетных препаратов.

Прогноз и профилактика

Несмотря на использование агрессивных методов лечения, пятилетняя выживаемость при раке мочеточников варьируется в отдельных случаях от 35% до 47%. Этот разброс связан с поздним выявлением заболевания, его редкостью и ограниченностью проведения полномасштабных медицинских исследований для оценки эффективности лечения. Улучшение прогноза выживаемости наблюдается при неинвазивных формах опухоли, применении радикальных методов лечения, молодом возрасте пациента, небольшой опухоли и отсутствии региональных метастазов.

Для предотвращения рака уретры рекомендуются следующие профилактические меры:

1. Своевременное лечение заболеваний мочеполовой системы, включая воспалительные процессы, инфекции, передающиеся половым путем, и мочекаменную болезнь.
2. Немедленное обращение к урологу при появлении патологических симптомов.
3. Регулярное проведение профилактических осмотров для лиц, чья профессиональная деятельность связана с опасными токсическими веществами на производствах.

Список литературы

1. Урология. Учебник для медицинских ВУЗов Автор: Пушкарь Дмитрий Юрьевич, Сегал Александр Самуилович, Зайцев Андрей Владимирович. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2017 г.
2. Урология. Российские клинические рекомендации. Автор: Аляев Юрий Геннадьевич, Глыбочко Петр Витальевич, Пушкарь Дмитрий Юрьевич. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2015 г.
3. Онкоурология. Национальное руководство. Автор В.И. Чиссова, Б.Я. Алексеева, И.Г. Русакова. Издательство ГЭОТАР - МЕдиа 2012г.
4. Диагностика и лечение злокачественных новообразований: клинические протоко- лы / под ред. В. И. Чиссова. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2013.
5. Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии): научно- практическое издание. − 2-е изд., доп. / под ред. А. М. Гранова, М. И. Давыдова. – СПб.: Фо- лиант, 2013.
6. Клиническая онкология: учебное пособие / под ред. П. Г. Брюсова, П. Н. Зубарева. – СПб.: СпецЛит, 2012.
7. Онкология: национальное руководство / под ред. В. И. Чиссова, М. И. Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
8. Опухоли мочевыделительной системы и мужских половых органов: морфологи- ческая диагностика и генетика: руководство для врачей / под ред. Ю. Ю. Андреевой, Г. А. Франка. – М.: Практическая медицина, 2012.
9. Рич Джером П., Амико Энтони В. Д. Онкоурология: пер. с англ. – М.: БИНОМ, 2011.
10. Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований. – 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. В. И. Чиссова. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2010
11. Практическая онкоурология: избранные лекции / под ред. А. В. Воробьева, С. А. Тюляндина, В. М. Моисеенко. – СПб.: Центр ТОММ, 2008.