Амилоидоз почек

1. Общие сведения
2. Причины
3. Патогенез
4. Классификация
5. Симптомы амилоидоза почек
6. Осложнения
7. Диагностика
8. Лечение амилоидоза почек
9. Прогноз и профилактика

Амилоидоз почек представляет собой патологию, для которой характерно нарушение обмена веществ с отложением в ткани почек нерастворимого белково-полисахаридного вещества — амилоида. Заболевание обычно проявляется нефротическим синдромом, включающим в себя протеинурию, отеки, снижение уровня белка в крови и повышение уровня холестерина. Для диагностики используются лабораторные тесты, включая анализы мочи и крови, копрограмму, а также ультразвуковое исследование почек и биопсия. Лечение включает диетические рекомендации, медикаментозную терапию и коррекцию первичных нарушений. В тяжелых случаях может потребоваться гемодиализ и трансплантация почки.

Общие сведения

В области урологии амилоидоз почек, также известный как амилоидная дистрофия или амилоидный нефроз, занимает около 1–2,8% среди всех почечных заболеваний. Это заболевание часто является основным проявлением системного амилоидоза, характеризующегося скоплением особого типа гликопротеида – амилоида – в межклеточных пространствах различных органов, в результате чего нарушается их нормальная функция. Амилоидоз почек часто служит основной причиной возникновения нефротического синдрома, так же как и гломерулонефрит.

Причины

Причины первичного амилоидоза в большинстве случаев остаются неустановленными, но иногда он связан с множественной миеломой. В случае первичной формы, помимо почек, могут поражаться и другие органы, включая язык, кожу, щитовидную железу, печень, легкие, кишечник, селезенку и сердце.

Вторичный амилоидоз затрагивает не только почки, но и сосуды, лимфоузлы, печень и другие органы. Обычно он связан с хроническими заболеваниями, такими как:

• Инфекции, включая сифилис, туберкулез, малярию;
• Гнойно-разрушительные процессы, например, бронхоэктатическая болезнь, эмпиема плевры, остеомиелит, длительный септический эндокардит;
• Системные заболевания: ревматоидный артрит, псориатический артрит, болезнь Бехтерева;
• Заболевания кишечника, включая язвенный колит и болезнь Крона;
• Опухоли: лимфогранулематоз, менингиома, новообразования почек и другие.

Диализный амилоидоз обычно возникает из-за длительного применения гемодиализа.

Семейный наследственный амилоидоз часто наблюдается при периодической болезни, особенно в странах средиземноморского региона.

Локальные формы амилоидоза могут быть связаны с опухолями эндокринной системы, болезнью Альцгеймера, сахарным диабетом 2-го типа и другими причинами.

Патогенез

Среди основных гипотез, объясняющих патогенез амилоидоза почек, выделяются:

1. Ииммунологическая теория;
2. Мутационная гипотеза;
3. Предположение о местном клеточном синтезе.

Это заболевание характеризуется накоплением, преимущественно в клубочках, амилоида – уникального гликопротеида, содержащего большое количество нерастворимого фибриллярного белка.

Классификация

Основываясь на этиопатогенетических принципах, можно выделить пять основных форм амилоидоза почек: идиопатическую, наследственную, вторичную, возрастную и локальную опухолевидную.

1. Идиопатический амилоидоз почек характеризуется неясными причинами и механизмами развития.
2. Наследственные разновидности амилоидоза обусловлены генетическими нарушениями, которые влияют на процесс образования фибриллярных белков в организме.
3. Вторичный амилоидоз возникает на фоне иммунологических расстройств, например, при хронических инфекциях, ревматических заболеваниях или при наличии злокачественных новообразований.
4. Возрастной амилоидоз обусловлен инволютивными изменениями в обмене белков.
5. Происхождение локального опухолевидного амилоидоза почек остаётся неопределенным.

Идиопатический, наследственный, возрастной и локальный опухолевидный амилоидоз рассматриваются как отдельные нозологические единицы. Вторичный амилоидоз считается осложнением основного заболевания. В зависимости от типа белка в амилоиде различают несколько форм болезни:

• АА-тип (вторичный, с сывороточным a-глобулином в амилоиде);
• АL-тип (идиопатический, с легкими цепочками иммуноглобулинов в амилоиде);
• АТТR-тип (наследственный, возрастной; с белком транстиретин в амилоиде);
• Аβ2М-тип (диализный; с β2-микроглобулином в амилоиде) и другие.

Симптомы амилоидоза почек

В развитии патологии выделяют четыре стадии: латентная, протеинурическая, нефротическая и азотемическая.

На латентной стадии, хотя амилоид уже присутствует в тканях, клинические симптомы отсутствуют. Отмечаются лишь проявления основного заболевания, например инфекции или ревматической патологии. Этот период может продолжаться несколько лет.

Во время протеинурической стадии начинается потеря белка с мочой (протеинурия), микрогематурия, лейкоцитурия и повышение СОЭ. Вследствие атрофии нефронов и склероза почки увеличиваются в размерах и меняют цвет.

Нефротическая (отечная) стадия проявляется амилоидозом и склерозом мозгового слоя почки, влекущим за собой развитие нефротического синдрома с характерными признаками: обильной протеинурией, гиперхолестеринемией, гипопротеинемией и отеками. Может наблюдаться артериальная гипертензия, хотя артериальное давление обычно находится в нормальных пределах или даже может быть понижено.

Азотемическая стадия характеризуется образованием рубцов, уменьшением размеров почек и развитием хронической почечной недостаточности.

Осложнения

Амилоидоз почек может привести к серьезным осложнениям, таким как тромбоз почечных вен, что может вызвать анурию (отсутствие мочеиспускания) и сильный болевой синдром. В конечной стадии этого заболевания часто наступает летальный исход из-за азотемической уремии.

К системным симптомам амилоидоза относятся такие проявления, как головокружение, общая слабость, одышка, аритмии, анемия и другие.

Когда амилоидоз поражает кишечник, это может вызывать устойчивую диарею.

Диагностика

В ранней стадии амилоидоза почек его диагностика весьма затруднена и зависит от следующих исследований:

1. Анализ мочи:

• Усиливающаяся протеинурия.
• Лейкоцитурия без признаков пиелонефрита.
• Микрогематурия и наличие цилиндров в моче.

2. Исследование крови:

• Снижение уровня альбуминов (гипоальбуминемия).
• Повышение глобулинов (гиперглобулинемия) и холестерина (гиперхолестеринемия).
• Повышение активности щелочной фосфатазы и уровня билирубина.
• Электролитные нарушения, включая гипонатриемию и гипокальциемию.
• Увеличение фибриногена и b-липопротеидов.
• Лейкоцитоз, анемия и повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

3. Анализ кала:

• Выявление стеатореи (жирный стул), креатореи (высокое содержание мышечных волокон) и амилореи (присутствие крахмала).

4. Инструментальная диагностика:

• ЭКГ может показать аритмию и нарушения проводимости.
• ЭхоКГ обнаружит кардиомиопатию и диастолическую дисфункцию.
• УЗИ брюшной полости обычно указывает на увеличение селезенки и печени.
• Рентгенография ЖКТ может показать различные нарушения в пищеводе, желудке и кишечнике.
• На УЗИ почек видно увеличение размеров органов.

5. Биопсия:

• Биопсия почки с последующим морфологическим исследованием биоптата. Амилоид может быть расположен вдоль сосудов, канальцев или в клубочках.
• В некоторых случаях проводится биопсия слизистой прямой кишки, кожи, десны или печени.

Лечение амилоидоза почек

Лечение вторичного амилоидоза почек во многом зависит от успешности терапии первичного заболевания. В случаях полного излечения основного заболевания, симптомы амилоидоза почек могут уменьшиться. Ключевыми аспектами терапии являются:

1. Диета:

• длительное употребление сырой печени (80-120 г в день) в течение 1,5-2 лет;
• ограничение потребления белков и соли;
• увеличение потребления углеводов и пищи, богатой витаминами.

2. Медикаментозная терапия:

• 4-аминохинолиновые препараты, десенсибилизирующие средства, колхициновые алкалоиды, комплексообразующие средства;
• симптоматическое лечение включает применение диуретиков и гипотензивных препаратов;
• переливание плазмы и альбумина;
• применение кортикостероидов и цитостатиков (остается предметом дискуссий).

3. Поздние стадии болезни:

• может быть необходим постоянный гемодиализ или пересадка почки.

Прогноз и профилактика

Прогноз при амилоидозе почек в значительной мере зависит от течения основного заболевания и скорости амилоидного поражения. Негативные факторы, ухудшающие прогноз:

1. тромбозы и кровоизлияния;
2. присоединение вторичных инфекций;
3. пожилой возраст пациента.

Профилактика заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, способных спровоцировать развитие амилоидного нефроза.

Список литературы

1. Болдуева С.А., Облавацкий Д.В., Грохотова В.В., Быстрова О.Б., Майер Д.А., Добронравов В.А. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ СИСТЕМНОГО AL-АМИЛОИДОЗА С НЕОБЫЧНЫМ ДЕБЮТОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Нефрология. 2017
2. Мрыхин Н.Н., Лысенко Л.В., Чеботарева Н.В. и др. Частота выявления и варианты моноклональной гаммапатии у больных многопрофильного терапевтического стационара - 2019
3. Тао П.П., Рамеев В.В., Рамеева А.С. и др. Проблемы диагностики и лечения локального AL-амилоидоза - 2019
4. Козловская Л.В., Рамеев В.В., Саркисова И.А. Амилоидоз у пожилых. Клиническая медицина 2005
5. Коган Е.А., Салтыков Б.Б., Атанов П.В. Первичный генерализованный AL-амилоидоз. Архив патологии. 2021
6. Н.А. Мухин, И.Е. Тареева, Е.М. Шилов. Л.В. Козловская. Диагностика и лечение болезней почек. «ГЭОТАР – Медиа», М., 2008
7. Руководство по нефрологии. Под ред. Роберта В. Шраера. Пер. с англ. «ГЭОТАР – Медиа», М., 2009
8. Нефрология. Национальное руководство. Под ред. Акад. Н.А. Мухина. «ГЭОТАР – Медиа», М., 2009