Острая почечная недостаточность

1. Общие сведения
2. Причины
3. Симптомы ОПН
4. Осложнения
5. Диагностика
6. Лечение ОПН
7. Прогноз и профилактика

Острая почечная недостаточность характеризуется резким и потенциально обратимым сбоем функций почек: секреторной, выделительной и фильтрационной. Это состояние сопровождается стремительным ухудшением водно-солевого баланса и значительной азотемией. Для диагностики используются результаты лабораторных анализов крови и мочи, а также данные инструментальных обследований мочевыделительной системы. Терапия острой почечной недостаточности зависит от ее стадии и включает симптоматическое лечение, методы экстракорпоральной гемокоррекции, поддержание нормального уровня артериального давления и стимуляцию диуреза.

Общие сведения

Острая почечная недостаточность является внезапно развивающимся полиэтиологическим состоянием, которое может представлять серьёзную угрозу для жизни пациента. Данное нарушение может быть вызвано различными заболеваниями мочевыделительной системы, патологиями сердечно-сосудистой системы, а также воздействием эндогенных и экзогенных токсинов. Частота заболеваемости составляет примерно 150-200 случаев на 1 миллион человек. Следует отметить, что пожилые люди сталкиваются с этим состоянием в пять раз чаще, чем лица молодого и среднего возраста. В половине случаев требуется применение процедур гемодиализа для поддержания жизненно важных функций.

Причины

Преренальная, или гемодинамическая, форма острой почечной недостаточности возникает из-за внезапных нарушений кровообращения. Это состояние может развиться в случаях снижения сердечного выброса, например, при тромбоэмболии легочной артерии, сердечной недостаточности, аритмиях, тампонаде сердца и кардиогенном шоке. Также может быть спровоцировано уменьшением объема внеклеточной жидкости при диарее, дегидратации, острой кровопотере, ожогах, асците от цирроза печени или выраженной вазодилатации.

Ренальная, или паренхиматозная, острая почечная недостаточность вызвана токсическими или ишемическими повреждениями почечной паренхимы, иногда в сочетании с воспалительными процессами в почках. Этот тип может возникать под воздействием различных вредных факторов, включая:

• Удобрения;
• Ядовитые грибы;
• Соли меди;
• Кадмий;
• Уран;
• Ртуть.

Может также развиться в результате бесконтрольного приема нефротоксичных лекарств, включая противоопухолевые средства, определенные антибиотики и сульфаниламиды. Контрастные вещества и медикаменты, даже в обычных дозировках, могут вызвать ренальную острую почечную недостаточность у пациентов с нарушенной функцией почек. Воспалительные заболевания почек также могут стать причиной этого состояния.

Постренальная, или обструктивная, острая почечная недостаточность обусловлена внезапным блокированием мочевыводящих путей. Это может случиться из-за механического препятствия ходу мочи, вызванного камнями. Другими возможными причинами являются опухоли простаты, мочевого пузыря, мочеточников, туберкулезные поражения, уретриты и периуретриты, а также дистрофические изменения в забрюшинной клетчатке. В тяжелых случаях травм и обширных хирургических вмешательствах острая почечная недостаточность может быть вызвана комбинацией нескольких факторов, включая шок, сепсис, переливание крови и применение нефротоксичных медикаментов.

Симптомы ОПН

Острая почечная недостаточность проходит четыре основные фазы:

1. Начальная;
2. Олигоанурическая;
3. Диуретическая;
4. Восстановление.

В начальной фазе состояние пациента в основном зависит от первичного заболевания. Кратковременный коллапс кровообращения может пройти незамеченным, поскольку его проявления часто скрыты симптомами основного заболевания, травмы или отравления. Среди симптомов этой стадии могут быть:

• сонливость;
• тошнота;
• ухудшение аппетита;
• слабость.

На олигоанурической стадии объем выделяемой мочи за сутки не превышает полулитра. К характерным признакам относятся значительная протеинурия, азотемия, гиперфосфатемия, гиперкалиемия, гипернатриемия и метаболический ацидоз. Возникают такие симптомы, как:

• понос, тошнота, рвота;
• одышка и влажные хрипы из-за отека легких;
• заторможенность и сонливость пациента;
• состояние комы.

Возможны осложнения, такие как перикардит, уремический гастроэнтероколит с кровотечениями и повышенная восприимчивость к инфекциям.

Олигоанурическая стадия острой почечной недостаточности обычно наступает в течение первых трех дней и продолжается от 10 до 14 дней. Задержка в начале этой фазы является неблагоприятным прогностическим фактором. Продолжительность олигурии может варьироваться от нескольких часов до 6-8 недель, особенно у пожилых пациентов с сопутствующими сосудистыми заболеваниями. Если фаза длится более месяца, необходима дифференциальная диагностика для исключения таких состояний, как:

1. гломерулонефрит;
2. почечный васкулит;
3. окклюзия почечной артерии;
4. диффузный некроз почечной коры.

Диуретическая фаза обычно длится около двух недель, во время которой суточный объем мочи постепенно увеличивается до 2-5 литров. Это время характеризуется восстановлением водно-электролитного баланса, хотя возможно развитие гипокалиемии из-за значительной потери калия с мочой.

Осложнения

Степень нарушений, связанных с почечной недостаточностью, включая задержку жидкости, азотемию и нарушения водно-электролитного баланса, зависит от интенсивности катаболических процессов и наличия олигоурии. При выраженной олигоурии наблюдается уменьшение скорости клубочковой фильтрации. Это ухудшает вывод из организма электролитов, воды и продуктов азотистого обмена, вызывая серьезные изменения в составе крови.

Риск водной и солевой перегрузки повышается при олигоурии. Из-за неэффективного выведения калия возникает гиперкалиемия. У пациентов без олигоурии уровень калия колеблется в пределах 0,3-0,5 ммоль/день. Более значительное повышение уровня может указывать на экзогенную (переливание крови, прием препаратов, употребление продуктов, богатых калием) или эндогенную (гемолиз, разрушение тканей) нагрузку.

Первые симптомы гиперкалиемии обычно появляются при уровне калия выше 6,0-6,5 ммоль/л. К ним относят мышечную слабость и тетрапарез. На ЭКГ отмечаются снижение амплитуды зубцов P, удлинение интервала P-R и развитие брадикардии. Существенно повышенный уровень калия может привести к остановке сердца. На ранних стадиях острой почечной недостаточности наблюдаются гипокальциемия, гиперфосфатемия и незначительная гипермагниемия.

Азотемия угнетает эритропоэз, вызывая нормоцитарную нормохромную анемию. Снижение иммунной защиты стимулирует развитие инфекционных заболеваний у 30-70% пациентов с острой почечной недостаточностью. Распространенными осложнениями являются воспаление послеоперационных ран, поражения полости рта, дыхательной системы и мочевыводящих путей.

Также может возникать периферическая нейропатия (особенно у пожилых пациентов). При острой почечной недостаточности возможно развитие застойной сердечной недостаточности, аритмии, перикардита и артериальной гипертензии. Уремический гастроэнтероколит, часто сопровождающийся кровотечениями, также является возможным осложнением.

Диагностика

Ключевым показателем острой почечной недостаточности является увеличение уровня калия и азотистых соединений в крови, при существенном снижении объема выделяемой мочи. Оценка суточного диуреза и концентрационной способности почек проводится с использованием пробы Зимницкого.

В процессе диагностики острой почечной недостаточности необходимо определить ее форму. Этот процесс включает проведение ультразвукового исследования почек и сонографии мочевого пузыря. В определенных ситуациях может быть выполнена двусторонняя катетеризация лоханок. Если оба катетера прошли в лоханки, но мочеиспускание не происходит, можно с уверенностью исключить постренальную форму ОПН. При необходимости оценки почечного кровотока проводится ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов почек. Подозрение на канальцевый некроз, острый гломерулонефрит или системное заболевание является показанием для проведения биопсии почки.

Лечение ОПН

В начальной фазе лечения острой почечной недостаточности акцент делается на устранение провоцирующих факторов.

• При шоковом состоянии основная задача — восстановить объем циркулирующей крови и стабилизировать артериальное давление.
• В случае отравления нефротоксичными веществами проводится промывание желудка и кишечника.
• Токсины из организма эффективно удаляются с помощью экстракорпоральной гемокоррекции, включающей гемосорбцию и плазмаферез.
• При выявлении механической обструкции устраняют препятствие для нормального оттока мочи, при необходимости удаляют камни из почек и мочеточников, проводят оперативные вмешательства по устранению стриктур мочеточников и удаляют опухоли.

На стадии олигурии для стимулирования диуреза используются Фуросемид и осмотические диуретики. Допамин применяется для уменьшения вазоконстрикции почечных сосудов.

Пациенту рекомендуется безбелковая диета с ограничением потребления калия. Производится дренирование ран и удаление некротических тканей.

Прогноз и профилактика

Шансы на выживание в первую очередь определяются тяжестью патологии, которая спровоцировала острую почечную недостаточность. Также на исход заболевания влияют такие факторы, как возраст пациента, уровень ухудшения функции почек и наличие осложнений. Среди перенесших ОПН полное восстановление почечной функции наблюдается примерно в 35-40% случаев, частичное – в 10-15%. Только 1-3% пациентов требуется постоянный гемодиализ.

Профилактика острой почечной недостаточности включает своевременное лечение заболеваний почек и исключении прочих провоцирующих факторов.

Список литературы

1. Экстренная урогинекология. Автор: Пушкарь Дмитрий Юрьевич, Лоран Олег Борисович, Касян Геворг Рудикович. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.
2. Тактика врача-уролога. Практическое руководство. Автор: Пушкарь Дмитрий Юрьевич, Зайцев Андрей Владимирович, Говоров Александр Викторович. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.
3. Соловьев А.Е. - Клиническая андрология : руководство для врачей Издательство: ГЭОТАР-Медиа Россия Год издания: 2023.
4. Амбулаторная урология. Руководство. Автор: Пушкарь Дмитрий Юрьевич, Зайцев Андрей Владимирович, Глыбочко Петр Витальевич. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г.
5. Ошибки и осложнения в урогинекологии. Автор: Пушкарь Дмитрий Юрьевич, Касян Геворг Рудикович. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2017 г.
6. Урология. Учебник для медицинских ВУЗов Автор: Пушкарь Дмитрий Юрьевич, Сегал Александр Самуилович, Зайцев Андрей Владимирович. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2017 г.
7. Урология. Российские клинические рекомендации. Автор: Аляев Юрий Геннадьевич, Глыбочко Петр Витальевич, Пушкарь Дмитрий Юрьевич. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2015 г.