Апостематозный пиелонефрит

1. Общие сведения
2. Причины
3. Патогенез
4. Классификация
5. Симптомы апостематозного пиелонефрита
6. Осложнения
7. Диагностика
8. Лечение апостематозного пиелонефрита
9. Прогноз и профилактика

Апостематозный пиелонефрит представляет собой острую инфекционно-воспалительную патологию, при которой в почечной паренхиме формируются многочисленные гнойные узелки. Заболевание может затрагивать одну или обе почки. Основные признаки включают внезапный подъем температуры тела, чувство озноба, боли в пояснице, а также симптомы системной интоксикации организма (головная боль, тошнота и рвота). Часто наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки.

Для диагностики используются общий анализ мочи и бактериологическое исследование её осадка, ультразвуковое обследование (УЗИ), рентген и магнитно-резонансная томография (МРТ) почек.

Лечение апостематозного пиелонефрита чаще всего требует неотложного хирургического вмешательства для удаления гнойных образований и обеспечения адекватного дренирования. В сложных случаях, когда заболевание прогрессирует, может потребоваться удаление почки (нефрэктомия).

Общие сведения

Апостематозный пиелонефрит часто рассматривается как одна из серьёзных и сложных форм острого гнойного пиелонефрита. Некоторые исследователи относят его к осложнениям этого заболевания. Также нередко упоминается связь апостематозного пиелонефрита с другими типами гнойно-воспалительных поражений почек, в частности с карбункулом. Существует теория, что процессы, такие как «гнойный пиелонефрит – апостематозный пиелонефрит – карбункул почки – почечный абсцесс», представляют собой последовательные фазы одного и того же патологического процесса.

Точные данные о распространённости этого заболевания неизвестны, но предполагается, что апостематозный пиелонефрит развивается примерно в 5-12% случаев острого пиелонефрита. Отсутствие своевременной диагностики и задержка в начале лечения увеличивают риск развития этого осложнения. В детском, подростковом и среднем возрасте чаще болеют женщины, тогда как среди пожилых людей (старше 60 лет) заболеваемость между мужчинами и женщинами выравнивается.

Причины

Основной причиной апостематозного пиелонефрита является заражение почек агрессивными бактериями, которые последовательно проникают в почечные лоханки, канальцы и, в конечном итоге, в паренхиму почек. Инфекция может переноситься как из внутренних очагов (например, абсцессы в других органах), так и из внешней среды. Существуют два основных пути инфицирования: восходящий (через мочевыводящие пути) и нисходящий (с кровью или лимфой из других очагов). Некоторые факторы, которые могут способствовать развитию апостематозного пиелонефрита:

1. Очаги инфекции в организме. Источником могут стать воспалительные процессы в других органах. Известны случаи заражения из кариозных зубов, ЖКТ или мочевого пузыря.
2. Нарушения уродинамики. Застой или обратный ток мочи способствует скоплению и распространению инфекции. Это может быть вызвано мочекаменной болезнью, спазмом мочеточника, дискинезией мочевого пузыря и гипертрофией предстательной железы.
3. Анатомические характеристики. Особенности устройства мочеполовой системы у женщин делают их уязвимыми к восходящей инфекции.
4. Иммунологические факторы. Отсроченная иммунная реакция на патоген может способствовать развитию болезни, особенно если иммунная система ослаблена или имеются генетические факторы.
5. Неправильное или позднее лечение первичного гнойного пиелонефрита.
6. Врожденные особенности кровоснабжения и структуры почечных канальцев.
7. Характер и вирулентность инфекции.

Патогенез

При апостематозном пиелонефрите главным путем проникновения бактерий в почки является гематогенный маршрут. Первичное проникновение бактерий в клубочки почек может не вызвать инфицирования, но ослабит стенки капилляров. При последующих волнах бактериемии микроорганизмы могут проникать через стенки капилляров в просвет капсулы нефрона и начальные участки канальцев. Эффективность уродинамики играет ключевую роль: при нормальном оттоке первичной мочи бактерии удаляются с мочой, не вызывая воспаления. Задержка мочи ведет к активному размножению возбудителей в канальцах, увеличивая вероятность развития апостематозного процесса.

Бактерии начинают проникать в стенки канальцев, сильно разрушая их эпителий. Иммунная реакция организма на это начинается с интенсивной лейкоцитарной инфильтрации пораженных участков, разрушения клеток эпителия и повреждения базальных мембран. Инфекция переходит в межуточную ткань, вызывая формирование множественных гнойных инфильтратов. В этот период организм испытывает сильную гнойную интоксикацию.

По мере развития патологии мелкие гнойники могут объединяться, образуя карбункулы или абсцессы. В некоторых случаях воспалительная реакция окружает очаги, ведя к увеличению соединительной ткани и постепенному угасанию воспаления. В итоге на месте гнойных инфильтратов образуются участки склероза. Иногда гнойники могут прорываться через почечную капсулу, распространяя воспаление на брюшину и окружающие ткани.

Классификация

Апостематозный пиелонефрит классифицируется на основе двух критериев: этиологии и степени распространения заболевания на одну или обе почки.

1. Первичное поражение. Этот тип заболевания встречается у пациентов с неповрежденными и здоровыми почками до начала заболевания. Здесь инфекция проникает в почки через лимфатическую или кровеносную систему из удаленных очагов воспаления. Основными факторами, способствующими развитию болезни в этих случаях, являются высокая активность возбудителя и ослабленный иммунный ответ.
2. Вторичное поражение. Этот более распространенный тип связан с уже существующими патологиями почек или мочевыделительной системы, такими как мочекаменная болезнь, цистит, дискинезия мочевого пузыря и др. В развитии этого состояния ключевую роль играют уродинамические расстройства.

Классификация также учитывает, затрагивает ли болезнь одну или обе почки:

• Одностороннее поражение. Встречается в 95% случаев и часто связано с уродинамическими нарушениями в одной из почек. Обычно это вторичный тип воспаления.
• Двустороннее поражение. Характеризуется вовлечением обеих почек, что часто происходит из-за обширной бактериемии. В большинстве случаев эта форма является первичной.

Симптомы апостематозного пиелонефрита

Клинические проявления апостематозного пиелонефрита различаются в зависимости от того, является ли заболевание первичным или вторичным.

Первичный апостематозный пиелонефрит, вызванный гематогенной инфекцией, начинается резко. Пациенты испытывают тупую боль в пояснице, чувствуют озноб и имеют высокую температуру, достигающую 39-40°C и выше. Отмечаются признаки тяжелой интоксикации: головные боли, рвота, снижение аппетита. В тяжелых случаях возможны пониженное артериальное давление, учащенное сердцебиение и спутанность сознания. На 5-6-й день усиление боли в пояснице сигнализирует о распространении процесса на почечную капсулу и риске её разрыва.

Вторичный апостематозный пиелонефрит обычно развивается постепенно. Предшествует ему период почечной колики, длительностью от нескольких часов до 2-3 дней. Иногда заболевание начинается после медицинских процедур на органах мочевыделительной системы. Вторичный пиелонефрит чаще является односторонним. Начальная боль в пояснице усиливается на 4-5 день с пораженной стороны.

Через 4-6 дней после начала заболевания, независимо от формы, состояние пациента обычно ухудшается. Отмечается напряженность мышц брюшного пресса, что указывает на вовлечение брюшины. Почки становятся источником распространения инфекции через кровь и лимфу в другие органы, вызывая пневмонию, плеврит, абсцессы печени и мозга. Развивается острая почечная недостаточность (ОПН), проявляющаяся сначала анурией, затем полиурией. При поражении печени возникают желтуха и признаки острой печеночной недостаточности.

Осложнения

Даже при одностороннем апостематозном пиелонефрите часто развивается ОПН. Это происходит из-за токсико-септического воздействия на здоровую почку. Среди других частых осложнений встречаются формирование абсцессов и развитие гнойных воспалений в плевре, легких и печени, обусловленное распространением инфекции по кровотоку или лимфатическим путям.

Диагностика

Острое течение апостематозного пиелонефрита с его стремительным развитием и высоким риском серьезных осложнений делают быстрое и точное диагностирование критически важным. Уролог проводит диагностику, которая включает ряд инструментальных и лабораторных исследований:

• Физикальный осмотр и сбор анамнеза. Врач оценивает симптомы и историю болезни, уточняет, были ли у пациента ранее заболевания выделительной системы, и какие симптомы появились первыми (боль или жар). При пальпации обнаруживается болезненность в области пораженной почки, иногда возможно увеличение органа.
• Лабораторные исследования. На начальной стадии болезни изменения в общем анализе мочи могут отсутствовать. Позднее обнаруживаются микрогематурия, протеинурия, значительная лейкоцитурия и бактерии в осадке мочи. Анализ крови показывает признаки острого воспаления, такие как повышение СОЭ, нейтрофилия, гипопротеинемия.
• Ультразвуковое исследование почек. На УЗИ можно увидеть увеличение одной или обеих почек, отек окружающих тканей, снижение подвижности при дыхании. Через несколько дней становится заметна гиперэхогенность паренхимы, в которой присутствуют многочисленные мелкие гипоэхогенные образования.
• Компьютерная томография (КТ) почек. Этот метод позволяет определить расположение и размер апостем, а также исключить или подтвердить наличие абсцесса или карбункула почки.

Лечение апостематозного пиелонефрита

В современной урологии основным методом лечения апостематозного пиелонефрита является хирургия. Остальные терапевтические подходы выполняют поддерживающую функцию и применяются без хирургического вмешательства только у пациентов с высоким операционным риском. Послеоперационная терапия направлена на поддержание жизненно важных функций, уменьшение интоксикации и восстановление работы почек. Лечебный алгоритм апостематозного пиелонефрита включает:

• Хирургическое вмешательство. Обычно это декапсуляция почки, дренаж абсцессов и забрюшинной клетчатки, создание временных путей для мочи (пиелостомия). Пациентам старшего возраста с односторонним поражением может быть показана нефрэктомия.
• Антибактериальная терапия. Антибиотики широкого спектра назначают сразу после диагностики, при получении данных о возбудителе и его чувствительности к лекарствам терапию корректируют. Лекарства продолжают принимать и после операции.
• Детоксикационная терапия. До и после операции проводят инфузионную терапию. Применяют ферменты, витамины, кровяную плазму, диуретики и др.
• Гемодиализ. При острой почечной недостаточности необходим гемодиализ, частота которого зависит от состояния пациента.

Прогноз и профилактика

Смертность от апостематозного пиелонефрита остается значительной и в некоторых случаях доходит до 10%. Однако прогноз жизни улучшается в случае начала лечения на ранних стадиях заболевания. Лица с хроническими заболеваниями почек, такими как пиелонефрит или мочекаменная болезнь, должны быть особенно бдительными и при малейших признаках ухудшения самочувствия обращаться к специалисту. Профилактические меры включают:

• своевременное лечение воспалительных процессов (включая неурологические);
• избегание переохлаждения поясничной области;
• соблюдение гигиены наружных половых органов;
• адекватное лечение заболеваний мочевыделительной системы.

Список литературы

1. Грене Г.-Й. Нефротический синдром: гистопатологическая дифференциальная диагностика. Часть 1: определение, классификация, патофизиология, генетические формы / Г.-Й. Грене, Е. Кисс // Нефрология. — 2008.
2. Игнатова М.С. Актуальные проблемы нефрологии на. XIV конгрессе Международной ассоциации нефрологов-педиатров / М.С. Игнатова, JI.C. Приходина // Нефрология и диализ. 2007.
3. Мухин Н.А., Тареева И. Е., Шилов Е. М. Диагностика и лечение болезней почек. 2-е издание, переработанное и дополненное. М.:ГЭОТАР - МЕД, 2002.
4. Практическое руководство по нефрологии. Под редакцией А.С. Чижа. Минск: Выш. Шк. 2001.
5. Шулутко Б.И. Гломерулонефрит в XXI веке (часть 2). Лечение гломерулонефрита. Лекция. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости: Всероссийский журнал врача общей практики. СПб.: Нордмед - издат, 2003.
6. Современная нефрология: Пер. с англ./Под ред. С. Клара, С.Г. Массри.- М.: Медицина, 2004.