Варикоцеле

1. Определение болезни. Причины заболевания
2. Симптомы варикоцеле
3. Патогенез варикоцеле
4. Классификация и стадии развития варикоцеле
5. Осложнения варикоцеле
6. Диагностика варикоцеле
7. Лечение варикоцеле
8. Прогноз. Профилактика

Что представляет собой варикоцеле? Рассмотрим причины его появления, способы диагностики и методы терапии.

Определение болезни. Причины заболевания

Варикоцеле характеризуется варикозным расширением вен мошонки, отвечающих за отток крови от яичка. В подавляющем большинстве случаев (96%) такое расширение встречается на левой стороне мошонки. Гораздо реже это состояние замечается на обеих сторонах, и исключительно редко — справа. Эти венозные изменения напоминают те, что происходят при варикозном расширении вен нижних конечностей: вены становятся больше по диаметру и извиваются.

Варикоцеле — не редкость среди мужчин и диагностируется у 11,7% из них. Часто это заболевания предопределено с момента рождения, но проявляется только в подростковом возрасте, когда яички растут и начинают активно функционировать.

Основой для развития варикоцеле являются врожденные аномалии в сосудистой системе, приводящие к повышенному давлению в венах, отвечающих за отводящий кровоток от яичка. Эта особенность анатомии объясняет частое возникновение варикоцеле слева. Слева вена яичка соединяется с левой почечной веной под прямым углом, что создает препятствия для нормального кровотока. Справа такой проблемы, как правило, нет.

Наиболее обычной причиной (76% случаев) является повышенное давление в левой почечной вене из-за её сдавливания аортой и одной из артерий. Это состояние известно как аорто-мезентериальный пинцет и чаще всего встречается у высоких и стройных мужчин.

Иногда (примерно в 17% случаев) варикоцеле вызвано повышенным давлением в левой подвздошной вене из-за её сдавливания — синдром Мейя-Тернера.

Другим фактором может быть врожденная слабость стенок вен, которая приводит к нарушению кровотока даже без повышенного давления в крупных венах. В таких случаях варикоцеле может сочетаться с другими заболеваниями, такими как варикоз на ногах или геморрой.

В редких случаях варикоцеле может быть вторичным и развиваться не в молодом, но в более старшем возрасте (обычно после 40 лет). В этом случае необходимо исключить онкологические заболевания почек.

Стоит отметить, что наличие варикоцеле у родителей может увеличить вероятность его развития у детей в 4-8 раз.

Симптомы варикоцеле

В большинстве случаев варикоцеле проявляется без явных симптомов и часто обнаруживается при медицинском осмотре у специалиста по урологии. Неприятные ощущения в области мошонки ощущают 2-11% мужчин. Болевые ощущения могут быть разнообразными: от небольшого дискомфорта до острой боли. Обычно боли усиливаются после длительной физической активности, связано это с усилением кровообращения. Часто для облегчения боли достаточно лечь.

Из-за варикоцеле мошонка может увеличиться в объеме, что, в свою очередь, может вызвать изменение формы и сделать ее не эстетичной.

Патогенез варикоцеле

Затрудненный венозный отток вызывает расширение яичковых вен, что приводит к обратному току крови и нарушению кровоснабжения яичка. Это может привести к уменьшению размера яичка и снижению его функции.

Важным аспектом является повышение температуры в области мошонки из-за накопления теплой венозной крови. Правильная температура мошонки критически важна для нормального образования спермы. При варикоцеле температура может повышаться, что негативно сказывается на процессе образования спермы.

Дополнительным фактором влияния на яички является наличие повышенной концентрации гормонов надпочечников в венах яичка. Эти гормоны могут оказывать отрицательное воздействие на процесс образования спермы.

Классификация и стадии развития варикоцеле

Современное медицинское сообщество применяет классификацию Всемирной Организации Здравоохранения, разработанную в 1997 г., которая разделяет варикоцеле на 4 стадии:

• III стадия – вены мошонки выступают наружу и легко определяются при пальпации;
• II стадия – расширенные венозные участки не видны снаружи, однако их можно обнаружить путем пальпации;
• I стадия – расширенные вены не выявляются ни визуально, ни при пальпации, но их наличие определяется при выполнении манёвра Вальсальвы (при этом методе возрастает давление в брюшной полости, что приводит к оттоку крови в мошонку);
• Субклиническая стадия – при стандартном осмотре признаки варикоцеле отсутствуют, но диагностируются с помощью ультразвукового исследования в режиме допплерографии.

Также варикоцеле классифицируется по трем гемодинамическим типам, основанным на рассмотренных выше причинах:

1. Реносперматический тип – проявляется в виде обратного потока крови из почечной вены к венам яичка;
2. Илеосперматический тип – характеризуется обратным током крови из подвздошных артерий к яичковым венам;
3. Смешанный тип – это сочетание обоих вышеуказанных типов варикоцеле.

Осложнения варикоцеле

Потенциальные проблемы, связанные с варикоцеле, включают:

1. Невозможность иметь детей (бесплодие у мужчин);
2. Снижение размера яичка (гипотрофия);
3. Недостаток мужских гормонов (гипогонадизм).

Бесплодие диагностируется при отсутствии зачатия у пары после года регулярных сексуальных контактов без контрацепции. Среди всех проблем мужского здоровья, связанных с варикоцеле, бесплодие является наиболее распространенным. В факторах мужского бесплодия варикоцеле часто занимает ведущую позицию.

Спермограмма, или анализ спермы, дает наиболее объективное представление о том, как варикоцеле влияет на фертильность мужчины. Результаты могут варьироваться от полного отсутствия сперматозоидов до умеренных изменений их подвижности. Также у некоторых мужчин с варикоцеле может быть обнаружено иммунное бесплодие, определяемое положительным MAR-тестом. Проведенные исследования показывают, что успешное лечение варикоцеле увеличивает вероятность зачатия.

Говорят о гипотрофии яичка, когда его размер уменьшен на 10% или более по сравнению с другим яичком. Причиной такого уменьшения может быть нарушенное кровообращение из-за варикоцеле. Хотя лечение может помочь восстановить нормальный размер яичка, успех не гарантирован.

Гипогонадизм означает низкий уровень мужских гормонов, в частности, тестостерона. Симптомы могут включать в себя проблемы с эрекцией, сниженное либидо, психологические изменения и потерю мышечной массы. У здоровых мужчин уровень тестостерона уменьшается на 1-2% ежегодно после 30 лет. У мужчин с варикоцеле это снижение может происходить быстрее. Нарушенное кровообращение в яичке из-за варикоцеле может привести к снижению уровня тестостерона. Но успешное лечение варикоцеле может способствовать восстановлению нормального уровня этого гормона.

Диагностика варикоцеле

Для диагностики варикоцеле в первую очередь врач проводит осмотр пациента. Однако для уверенности в диагнозе требуется ультразвуковое исследование с допплеровским сканированием сосудов мошонки.

С помощью ультразвука можно выявить варикозное расширение вен в области лозовидного сплетения мошонки и измерить их диаметр. Если ширина этих вен достигает 2,5 мм или превышает этот показатель, врач диагностирует варикоцеле. В процессе ультразвукового обследования также оцениваются размер и состояние яичка для выявления признаков гипотрофии.

Допплеровская диагностика является дополнением к ультразвуковому методу и используется для анализа направления движения крови в венах. Обычно кровь в венах течет в направлении от яичка. Однако, если установлено, что кровь движется в обратном направлении к яичку, особенно в покое или во время выполнения пробы Вальсальвы, это подтверждает наличие у пациента варикоцеле.

Лечение варикоцеле

Лечение варикоцеле осуществляется исключительно хирургическим путем. Такие меры, как изменение образа жизни или прием медикаментов, не приносят эффективного результата.

Показания для хирургического вмешательства включают:

1. Болевые ощущения в области мошонки;
2. Уменьшение размеров яичка (гипотрофия);
3. Проблемы с мужским здоровьем, связанные с бесплодием.

На протяжении истории медицины было разработано свыше 300 разнообразных хирургических методик лечения варикоцеле. Современные методы включают:

• метод Иваниссевича;
• лапароскопическое удаление вены;
• рентгенэндоваскулярную окклюзию яичковой вены;
• микрохирургическую варикоцелэктомию через подмошонную область.

Цель данных методов заключается в прекращении обратного тока венозной крови путем пересечения яичковых вен.

Операция по методу Иваниссевича считается базовой и менее эффективной. В процессе вмешательства делается разрез в левой подвздошной зоне, после чего обнаруживается яичковая вена, происходит ее перевязка и пересечение. Преимущества этого метода — простота проведения. Однако есть и недостатки: большой рубец, высокий риск рецидива варикоцеле и другие осложнения, вроде водянки мошонки.

Лапароскопическая венэктомия представляет собой более современный метод с использованием эндоскопического оборудования. Вводят инструменты и камеру через небольшие инцизии на животе для обнаружения и последующего устранения яичковой вены. Отличается лучшим косметическим результатом по сравнению с методом Иваниссевича. Однако у него также есть ряд осложнений и недостатков.

Эмболизация яичковой вены - это процедура, которую обычно выполняют сосудистые специалисты, а не урологи. В ходе вмешательства под местным обезболиванием делается небольшой разрез на бедре для обеспечения доступа к венам. Затем в вену вставляется катетер, который направляется сначала в почечную вену, а потом в яичковую. Далее, в яичковой вене устанавливаются специальные спирали для блокирования кровотока. Преимущества этой методики включают в себя минимальное хирургическое воздействие, возможность использовать местное обезболивание и отсутствие риска развития таких осложнений, как водянка мошонки. Такое осложнение может возникнуть из-за случайного повреждения лимфатических сосудов. Однако у данной операции есть и недостатки: она проводится с использованием рентгеновского оборудования, имеет высокий процент неудач и риска рецидива, а также другие возможные осложнения. Сейчас эта методика редко используется в качестве первичного лечения, но может применяться в случаях рецидива, если другие подходы были неэффективными.

Микрохирургическая варикоцелэктомия по Мармару считается "золотым стандартом" в хирургическом лечении варикоцеле. Во время операции делается небольшой разрез у основания полового члена, после чего осуществляется доступ к семенному канатику. Под увеличением производится изоляция вен семенного канатика и их последующая перевязка, при этом сберегая артерию и лимфатические сосуды. Главные достоинства этой методики: минимальное вмешательство, отличный косметический результат и низкий риск повторного развития заболевания или водянки мошонки. Однако методика требует высокой квалификации и опыта у хирурга, а также имеет риск нарушения кровоснабжения яичка из-за повреждения артерии.

Прогноз. Профилактика

Многие медицинские специалисты считают, что варикоцеле негативно и постоянно влияет на работу яичек, усиливая нарушения со временем. Эта тенденция может стать одной из причин увеличения случаев вторичного бесплодия среди мужчин, столкнувшихся с варикоцеле. Нередко молодые мужчины до 25 лет успешно становятся отцами, но при попытке завести второго ребенка возникают проблемы. Это, вероятно, связано с ухудшением качества спермы из-за развивающегося варикоцеле. В возрасте после 40 лет варикоцеле может негативно сказываться на производстве мужских гормонов, в частности тестостерона, что делает его уровень в крови ниже нормы.

Список литературы

1. Рецидивное варикоцеле. Автор С. В. Котов, Н. Д. Корочкин, А. А. Клименко. Том 9, № 2 (2021).
2. Варикоцеле и его влияние на фертильность. Авторы: Замятнин С.А.1,2, Гончар И.С.3, Шмидт А.А.3.Выпуск: Том 11, № 2 (2021).
3. Окулов А.Б. Детская ли болезнь варикоцеле? /А.Б. Окулов, И.В. Казанская// Детская хирургия. – 2009.
4. Поляев Ю.А. Рентгенэндоваскулярная окклюзия при лечении варикоцеле у детей и подростков /Ю.А. Поляев и [др.] //Детская хирургия. – 2006.
5. Стрелков А.Н. Хирургические и морфологические аспекты варикоцеле: автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.00.27 / Стрелков АлексеиНиколаевич. - Рязань, 2003.
6. Цуканов А.Ю. Диагностика варикоцеле и выбор способа его оперативного лечения в свете новых данных об этиологии и патогенезе: автореф. дис. ... д - ра. мед. наук: 14.00.27 / Цуканов Антон Юрьевич. – М., 2006.
7. Хирургические болезни детского возраста: Учебное пособие.-М. : «Медицина», 2005. (Под ред. В.В.Подкаменева).
8. Урология. Национальное руководство (Под ред.Н.А.Лопаткина) - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
9. Урология. Российские клинические рекомендации. Автор: Аляев Юрий Геннадьевич, Глыбочко Петр Витальевич, Пушкарь Дмитрий Юрьевич. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2015 г.