Нефроптоз

1. Определение болезни. Причины заболевания
2. Симптомы нефроптоза
3. Патогенез нефроптоза
4. Классификация и стадии развития нефроптоза
5. Осложнения нефроптоза
6. Диагностика нефроптоза
7. Лечение нефроптоза
8. Прогноз. Профилактика

Определение болезни. Причины заболевания

Нефроптоз, также известный как опущение почки, подразумевает излишнюю и патологическую подвижность, при которой почка может перемещаться в область живота и таза, а затем возвращаться обратно.

Это заболевание чаще всего встречается у молодых людей в возрастной группе от 20 до 40 лет, причем большинство пациентов - женщины. Правая почка затрагивается в 73% случаев. В рамках нефроптоза почка может быть плотно закреплена в нехарактерном месте или оставаться подвижной, перемещаясь в разных направлениях.

Множество факторов могут способствовать развитию нефроптоза:

• Врожденная слабость связочного аппарата почки.
• Осложнения после инфекционных заболеваний, влияющих на соединительную ткань.
• Травмы, приводящие к повреждению или отрыву связок.
• Послеоперационные изменения.
• Значительная потеря веса, уменьшающая объем околопочечной жировой клетчатки.
• Ослабление мышц передней брюшной стенки после родов.
• Интенсивные тренировки с резкими изменениями положения тела и увеличением внутрибрюшного давления.
• Фибромускулярная дисплазия почечной артерии, не связанная с атеросклерозом или воспалением. Обнаруживается у 64% пациентов.

Симптомы нефроптоза

Клинические проявления нефроптоза зависят от степени нарушения уродинамики (процесса мочеиспускания) и гемодинамики (движения крови по сосудам).

Характерные симптомы нефроптоза включают:

• Тупую боль в пояснице, усиливающуюся в вертикальном положении, отдающую в паховую область и нижние конечности.
• Быструю утомляемость.
• Переменчивое депрессивное настроение.
• Расстройства желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота, метеоризм и понос.
• Гипертонию.
• Гематурию (присутствие крови в моче).

В 2-5% случаев нефроптоз сопровождается выраженным спланхноптозом (синдром Гленара), проявляющимся потерей аппетита, изжогой, тошнотой, рвотой, запорами, вздутием живота и ощущением тяжести в области желудка.

Степень боли при нефроптозе может варьироваться от легкой и постоянной до острой, напоминающей почечную колику. Тупая боль часто свидетельствует о наличии подвижной почки. На осложнения нефроптоза указывают следующие симптомы:

• Периодические боли;
• Кровь в моче;
• Артериальная гипертензия;
• Альбуминурия;
• Лейкоцитурия и бактериурия.

Нефроптоз также часто приводит к развитию реноваскулярной гипертензии.

Патогенез нефроптоза

Нефроптоз возникает из-за изменений в нормальном кровообращении и структуре соединительной ткани. Патология чаще поражает правую почку из-за анатомических особенностей ее расположения. Женщины подвержены нефроптозу чаще из-за более плоского и расширенного вниз почечного ложа.

Недостаточное питание и истощение организма могут привести к истончению жировой почечной капсулы, что чревато смещением почки. Травмы вызывают смещение в случае разрыва связок и образовании кровяных сгустков в почечных сегментах.

В процессе патологического развития происходит ротация почки вокруг ее сосудистой ножки. Нормальная подвижность почки составляет около 3,5 см, а ротация — до 15°. В условиях нефроптоза почечные сосуды деформируются и растягиваются. Смещение или ротация почки приводят к перегибу и напряжению кровеносных сосудов, что нарушает кровообращение в почке. Изгиб почечной вены вызывает артериальное полнокровие, сопровождаемое растяжением капсулы и увеличением объема почки.

Продолжительная ишемия почки может привести к нефросклеротическим изменениям (замещению ткани почки соединительной тканью) и нефрогенной гипертензии. Опущение почки также может вызвать нарушение мочеиспускания, что способствует развитию вторичного пиелонефрита, образованию спаек в околопочечной жировой клетчатке и камнеобразованию.

Классификация и стадии развития нефроптоза

По классификации Н. А. Лопаткина (1988), нефроптоз разделен на три стадии:

• I стадия: при глубоком вдохе можно прощупать нижний полюс почки, который при выдохе возвращается в область под ребрами;
• II стадия: в вертикальном положении почка полностью выходит из-под ребер, закручиваясь вокруг сосудистой ножки; в горизонтальном положении она возвращается в нормальное положение;
• III стадия: почка полностью покидает подреберье, спускаясь в большой или малый таз; может происходить фиксация перегиба мочеточника.

В клинической классификации выделяют:

• Нефроптоз I степени: отсутствие симптомов и нарушений в почечной гемодинамике и проходимости мочи; нижний полюс почки ощутим при пальпации;
• Нефроптоз II степени: общие жалобы, без изменений в почечной гемодинамике и проходимости мочи; почка пальпируется полностью;
• Нефроптоз III степени: присутствуют признаки нарушения почечной гемодинамики и проходимости мочи; почка перемещается в подвздошную область.

Осложнения нефроптоза

Когда почка смещается из своего обычного происходит сжатие и растяжение кровеносных сосудов, нарушается кровообращение. Перемещение почки может также привести к изгибу мочеточника приводя к острой задержке мочи. Таким образом создаются условия для развития серьезного воспалительного заболевания почек — пиелонефрита.

К другим осложнениям, связанным с нефроптозом, относятся:

• Гипертония;
• Мочекаменная болезнь;
• Риск кровотечения;
• Гидронефроз;
• Почечная недостаточность;
• Гидроуретер;
• Нефросклероз.

Хотя смещение почек во время беременности само по себе не угрожает жизни плода, оно может неблагоприятно влиять на её протекание. В связи с этим беременные женщины систематически проходят ультразвуковую диагностику органов малого таза и забрюшинного пространства, а также регулярно сдают анализы мочи и крови. Эти меры помогают вовремя выявить любые отклонения и предотвратить возможные осложнения. Ухудшение состояния мочевыделительной системы во время беременности может потребовать немедленной госпитализации из-за риска почечной недостаточности.

Диагностика нефроптоза

Большинство людей с нефроптозом не испытывают никаких симптомов и не нуждаются в лечении.

Выявление нефроптоза с использованием диагностических методов обычно не представляет трудностей.

Сбор анамнеза

Врач обращает внимание на следующие аспекты:

• резкую потерю веса в пределах 5-8 кг;
• предыдущие травмы;
• случаи инфекционных заболеваний;
• особенности трудовой деятельности пациента;
• наличие болевых ощущений в области почек при вертикальном положении тела и их усиление при физической нагрузке;
• появление крови в моче.

Визуальный осмотр

Обращается внимание на следующие моменты:

• физическое строение тела (опущение почки часто наблюдается при гипостенической конституции);
• состояние подкожно-жировой клетчатки, мышц спины и передней брюшной стенки.

В процессе осмотра кожных покровов у пациентов с нефроптозом часто выявляется гиперэластичность кожи.

Ручное исследование почек

Имеет важное значение для диагностики. Проводится при трех различных положениях пациента: стоя, лежа на спине и на боку.

Инструментальные методы

Помимо общеклинических лабораторных и рентгенологических методов, используют УЗИ, допплерографию, радиоизотопную ренографию, нефросцинтиграфию, компьютерную томографию, артерио- и веноангиографию.

Для более точного определения диагноза применяют мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием (МСКТ) и артериографию почечных сосудов. Эти методы позволяют выявить сосудистые аномалии при нефроптозе, исключить врожденные дефекты мочевыделительной системы и выявить наличие камней в почках.

Лечение нефроптоза

При бессимптомном нефроптозе большинству людей не требуется лечение.

Консервативное лечение

Показания для применения консервативной терапии включают следующие случаи:

• Первичное обращение, наличие первой и второй степени нефроптоза.
• Опущение почки в период беременности.
• Нефроптоз, сопровождающийся лейкоцитурией, сахарным диабетом, а также дыхательной и сердечной недостаточностью.

Методы консервативной терапии включают в себя:

• Ограничение интенсивных физических нагрузок.
• Использование бандажного пояса.
• Лечебная физическая культура, направленные на восстановление тонуса глубоких мышц спины и брюшного пресса.
• Высококалорийные диеты для увеличения массы тела.
• Гидротерапию.
• Мануальную терапию.
• Медикаментозное лечение осложнений.

К сожалению, консервативные методы лечения демонстрируют низкую эффективность, обеспечивая положительные результаты всего лишь у 13% пациентов.

Оперативное лечение

Хирургическое лечение нефроптоза проводят довольно редко. Проводимая с этой целью операция называется нефропексией. Ее суть состоит в фиксации почки к забрюшинным тканям с применением открытого или лапароскопического доступа.

Существуют следующие показания для проведения хирургического вмешательства:

• Опущение почки ниже 4-го поясничного позвонка.
• Наличие нестерпимых болей, серьезно ограничивающих обычный образ жизни.
• Прогрессивное ухудшение функции почки.
• Развитие злокачественной гипертонии.
• Расширение почечных лоханок.
• Отсутствие эффективности консервативных мероприятий.

Применение миниинвазивных технологий при нефропексии снижает степень травматичности операции и облегчает послеоперационный период по сравнению с традиционными методами. Среди малотравматичных методов выделяют перкутанную нефропексию и эндовидеохирургические нефропексии.

На сегодняшний день лапароскопическая нефропексия является наиболее популярной в современной урологической практике. По сравнению с открытой операцией, лапароскопия характеризуется меньшей травматизацией тканей, более быстрым восстановлением пациента.

Реабилитация после операции

На следующий день после лапароскопической операции пациент может приступить к приему ужина. В зависимости от его общего состояния, на вторые сутки или через сутки ему разрешают вставать из постели, а на третий-четвертый день — выписывают из стационара.

В послеоперационном периоде больным рекомендуется использовать обезболивающие препараты в форме таблеток. При необходимости назначают антибактериальную терапию. Специальная диета после операции не требуется. После открытых операций рекомендуется использовать поддерживающий бандаж. В течение первого месяца после хирургического вмешательства рекомендуется воздерживаться от серьезных физических нагрузок и подъема тяжестей.

Пациентам с симптоматическим нефроптозом, которые отказываются от оперативного лечения, рекомендуется следующее:

• Проходить регулярное обследование у врача-уролога.
• Заниматься лечебной физкультурой и проводить массажные процедуры.
• Ограничивать физические нагрузки.
• Использовать бандаж при выполнении физической работы или при длительных поездках.
• Поддерживать сбалансированное питание.
• Проходить медикаментозное лечение осложнений, если они возникнут.

Прогноз. Профилактика

Для предотвращения опущения почек следует придерживаться следующих рекомендаций:

• Избегать травм поясницы.
• Предотвращать резкие изменения веса в любую сторону.
• Поддерживать иммунитет.
• Посещать уролога не реже одного раза в год для профилактического осмотра, сдачи анализов мочи и проведения ультразвукового исследования почек.

Чтобы женщине предотвратить нефроптоз после беременности важно внимательно следить за своим здоровьем. При любом ухудшении состояния следует обращаться к врачу, а также выполнять ежедневные легкие физические упражнения, направленные на развитие мышц брюшного пресса.

При появлении тянущих болей в пояснице, особенно в положении стоя, рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу-урологу.

Список литературы

1. Клинические рекомендации Российского общества урологов под редакцией Аляева, – М - 2017 г.
2. Урология. Учебник для студентов учреждений высшего профессионального образования. Автор: Пушкарь Дмитрий Юрьевич, Сегал Александр Самуилович, Зайцев Андрей Владимирович. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2013 г.
3. Экстренная урогинекология. Автор: Пушкарь Дмитрий Юрьевич, Лоран Олег Борисович, Касян Геворг Рудикович. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.
4. Тактика врача-уролога. Практическое руководство. Автор: Пушкарь Дмитрий Юрьевич, Зайцев Андрей Владимирович, Говоров Александр Викторович. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.
5. Соловьев А.Е. - Клиническая андрология : руководство для врачей Издательство: ГЭОТАР-Медиа Россия Год издания: 2023.
6. Амбулаторная урология. Руководство. Автор: Пушкарь Дмитрий Юрьевич, Зайцев Андрей Владимирович, Глыбочко Петр Витальевич. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г.
7. Ошибки и осложнения в урогинекологии. Автор: Пушкарь Дмитрий Юрьевич, Касян Геворг Рудикович. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2017 г.
8. Урология. Учебник для медицинских ВУЗов Автор: Пушкарь Дмитрий Юрьевич, Сегал Александр Самуилович, Зайцев Андрей Владимирович. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2017 г.
9. Урология. Российские клинические рекомендации. Автор: Аляев Юрий Геннадьевич, Глыбочко Петр Витальевич, Пушкарь Дмитрий Юрьевич. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2015 г.