Перекрут яичка

1. Определение болезни. Причины заболевания
2. Симптомы перекрута яичка
3. Патогенез перекрута яичка
4. Классификация и стадии развития перекрута яичка
5. Осложнения перекрута яичка
6. Диагностика перекрута яичка
7. Лечение перекрута яичка
8. Прогноз. Профилактика

Что представляет собой скручивание (перекрут) яичка? Давайте разберем факторы, вызывающие это состояние, методы его диагностики и лечения в данной публикации.

Определение болезни. Причины заболевания

Патологическое состояние, известное как перекрут (или заворот) яичка — процесс, при котором яичко вращается вокруг своей оси, создавая веретенообразное скручивание семенного канатика. Этот процесс сопровождается покраснением и болями в мошонке.

При подозрении на перекрут яичка необходима срочная операция. Если у вас возникла боль в мошонке, необходимо немедленно обратиться к врачу, вызвать скорую помощь или самостоятельно приехать в больницу.

Перекрут семенного канатика также сопровождается вращением сосудов, что приводит к ишемии, снижению кровотока, повреждению тканей яичка и некрозу.

Распространённость перекрута яичка

Перекрут яичка относят к синдрому острой мошонки. До 30% всех случаев этого состояния приходится на перекрут яичка, а в возрастной группе 13-21 год этот показатель достигает 90%. Эта патология наиболее распространена среди новорожденных и подростков.

У детей младше 18 лет перекрут яичка обнаруживается в среднем у 4 из 100000 мальчиков, и в 40% случаев она затрагивает оба яичка. У взрослых случаи перекрута яичка гораздо реже встречаются, чем у детей. Разные источники указывают на выявление этой патологии у 25–50% мужчин, обращающихся в больницу с острой болью в мошонке.

Причины перекрута яичка

Обычно, развитие перекрута яичка связано с чрезмерной подвижностью органов мошонки. Существует ряд факторов, которые могут способствовать развитию этой патологии:

• Анатомические особенности:

1. Полное покрытие влагалищной оболочкой яичка, придатка и мошоночной части семенного канатика.
2. Избыточная длина мошоночной части семенного канатика.
3. Неправильное развитие направляющей связки яичка.
4. Спиральное расположение и низкое прикрепление мышцы, поднимающей яичко и семенной канатик.
5. Аномальное присоединение яичка.
6. Анатомическая деформация, при которой яичко расположено в мошонке горизонтально.

• Генетические факторы, особенно у однояйцевых близнецов.
• Крипторхизм.
• Травма органов мошонки, что предшествует развитию перекрута яичка у 11% пациентов.
• Физические нагрузки, поднимающие внутрибрюшное давление.
• Интермиттирующий перекрут (подкручивание яичка).
• Пахово-мошоночная грыжа.
• Сдавливание тесным бельем или одеждой.
• Сокращение кремастерной мышцы при половым акте или спонтанной эрекции, а также низких температурах.

Симптомы перекрута яичка

Когда яичко перекручивается, оно поднимается вверх в мошонке. Этому сопутствует острейшая и постоянная боль в мошонке, которая может даже вызвать шок. Боль быстро нарастает, усиливается при пальпации и может отдавать в близлежащие области. Иногда боль сопровождается учащенным сердцебиением и потливостью. У детей часто возникает тошнота и рвота. Внешне мошонка выглядит отекшей, покрасневшей.

В случае интермиттирующего перекрута яичка, боль длится всего несколько секунд или минут и может прекратиться самостоятельно. Периоды между такими приступами могут быть длительными. Если других подтвержденных причин нет, такие эпизоды могут быть определены как "интермиттирующий перекрут яичка".

Неспецифическими симптомами перекрута яичка являются учащенное и болезненное мочеиспускание, которое наблюдается у 5-7% пациентов. Несмотря на яркость клинических проявлений, ни один из симптомов не является однозначным индикатором перекрута яичка. Диагноз устанавливается врачом после анализов и обследований.

Патогенез перекрута яичка

Перекрут яичка сопровождается нарушением его кровоснабжения. Обычно, яичко снабжается кровью через три сосуда:

1. яичковая артерия;
2. артерия семявыносящего протока;
3. кремастерная артерия.

Когда происходит перекрут яичка, семенной канатик вращается вместе с этими сосудами, что вызывает сдавливание и блокирование их просвета. Это приводит к ишемии, что означает снижение кровоснабжения тканей яичка.

Ишемия приводит к резкому снижению поступления кислорода и питательных веществ в ткани яичка. Кроме того, вместе с артериями перекручиваются венозные и лимфатические сосуды, что вызывает нарушение оттока крови и продуктов обмена. Это приводит к увеличению отека тканей яичка, что в свою очередь усиливает блокаду кровотока. Нарушение кровотока способствует выделению простагландинов, что вызывает боль.

Ткань яичка, как и любая ткань в организме, чувствительна к нарушениям кровообращения. Необратимые изменения в виде некроза (омертвления) ткани яичка могут возникнуть очень быстро, примерно за 4-6 часов. Прогноз зависит от времени с момента перекрута до его устранения и количества оборотов семенного канатика вокруг своей оси.

Классификация и стадии развития перекрута яичка

Перекрут яичка можно классифицировать следующим образом:

• Экстравагинальный: возникает при нормальном опущенном яичке и связан с врожденными аномалиями фиксации внутри мошонки.
• Интравагинальный: перекрут неопущенного, или крипторхированного, яичка. Яичко при крипторхизме покрыто влагалищной оболочкой брюшины со всех сторон, и его положение невозможно оценить путем обычного осмотра.
• Интермиттирующий: также известный как "подкручивание" яичка, характеризуется резкими болями в мошонке длительностью всего несколько секунд или минут. При осмотре яичка можно обнаружить колоколообразную деформацию.
• Перинатальный: редкое состояние, которое развивается внутриутробно или в первый месяц после рождения.

Существует также классификация по степени скручивания яичка:

• до 360° — неполный заворот;
• 360° — полный 1 степени;
• от 360° до 720° — 2 степень заворота;
• от 720° до 1080° — 3 степень;
• 1080° и более.

Не существует строгой классификации стадий развития перекрута яичка, обычно говорят о времени, прошедшем с момента перекрута до его устранения. Момент возникновения заболевания крайне сложно определить

Осложнения перекрута яичка

Среди возможных осложнений перекрута яичка можно выделить:

1. Некроз яичка: Шансы на спасение яичка сильно зависят от времени, прошедшего с момента перекрута до его устранения. Если медицинская помощь оказывается в первые 4-6 часов, вероятность сохранения яичка составляет около 90%. Однако, при 12 часах задержки, эта вероятность снижается до 50%, а после 24 часов — до 10%. У детей с перинатальным перекрутом яичка яичко зачастую теряется, восстановление возможно лишь в 5% случаев.
2. Снижение фертильности или бесплодие: Поздние осложнения перекрута могут включать в себя проблемы с фертильностью. Такие последствия возникают у 36-39% пациентов, чаще всего в случае продолжительного перекрута, который длится более 24 часов.

Диагностика перекрута яичка

Для точной постановки диагноза необходимо провести комплексный анализ, включающий в себя оценку симптомов, физикальное обследование и применение инструментальных методов.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

Диагностика перекрута яичка начинается со сбора информации о жалобах и медицинской истории пациента. Признаки перекрута включают увеличение, уплотнение и болезненность яичка при пальпации, а также отёк и покраснение мошонки.

Медицинский специалист может проверить кремастерный рефлекс, аккуратно проводя пальцем по внутренней стороне бедра на поражённой стороне. В норме это вызывает сокращение и поднятие яичка к корню мошонки. Однако у некоторых пациентов, особенно у детей младшего возраста, этот рефлекс может отсутствовать даже без перекрута.

Для предварительной оценки вероятности перекрута в 2013 году была предложена шкала TWIST, которая учитывает несколько показателей, таких как отёк, твёрдость при ощупывании, положение яичка, наличие кремастерного рефлекса, а также наличие тошноты или рвоты. Результаты шкалы определяют риск перекрута: низкий, средний или высокий.

Далее, если анамнез и физикальное обследование подозревают перекрут яичка, требуется немедленное хирургическое вмешательство, не ожидая результатов визуализирующих диагностических процедур. Использование инструментальных методов ограничено из-за неотложности ситуации.

Шкала TWIST в 2022 году была признана надёжным и точным методом для предварительной диагностики перекрута яичка, сокращающим время постановки диагноза. Однако она не может полностью заменить комплексное обследование, особенно у новорожденных.

Диафаноскопия

Диафаноскопия представляет собой один из первых методов для диагностики состояния органов мошонки, включая возможный перекрут яичка. В ходе диафаноскопии, уролог использует специальное устройство, которое направляет световой луч на поверхность мошонки, освещая ее с разных углов и тщательно наблюдая за изменением цвета тканей. Этот метод отличается простотой, минимальной инвазивностью и доступностью в практических условиях. Однако его точность оценки состояния яичка ограничена и составляет менее 75%.

Ультразвуковая диагностика

Использование УЗИ с цветовым допплеровским картированием предоставляет возможность определить наличие кровотока в яичке и опровергнуть/подтвердить перекрут. Тем не менее, эффективность этого метода сильно зависит от опыта врача-диагноста. В некоторых случаях, например, при интермиттирующей форме перекрута или в ситуации, когда перекрут произошел недавно и еще не вызвал значительного отека, который бы сдавливал сосуды, кровоток может оставаться видимым. Несмотря на эти ограничения, УЗИ остается важным методом диагностики, так как оно позволяет выявить характерные признаки перекрута, такие как спиралевидное скручивание сосудов в яичке. Кроме того, УЗИ может быть выполнено быстро, что особенно важно в экстренных ситуациях.

Дифференциальная диагностика

Важно правильно дифференцировать перекрут яичка от следующих состояний:

• Гидатида яичка — экстренного состояния, которое не подвергает опасности целостность яичка, но всё равно может потребовать оперативного вмешательства. Гидатида является маленьким остатком эмбриональной ткани, связанным с яичком и не выполняющим никаких функций. Перекрут гидатиды может возникать как у детей, так и у взрослых. Для человека без медицинского образования и опыта осмотра половой системы, различить перекрут яичка и гидатиду практически невозможно. Поэтому в любом случае, при болях в мошонке, необходимо вызвать скорую помощь или обратиться самостоятельно в стационар к хирургу.
• Острый эпидидимит — воспалительный процесс придатка яичка. У детей, до начала половой зрелости, он чаще всего связан с вирусной инфекцией придатка. Лечение данного состояния обычно не требует хирургического вмешательства.
• Ущемление паховой грыжи — это состояние, которое чаще всего не связано с мошонкой. Оно возникает из-за незаращения вагинального отростка брюшины, который оставляет ход из брюшной полости в паховый канал. Симптомы ущемления паховой грыжи могут напоминать перекрут яичка, но без острой боли в мошонке. Тем не менее, боль может отдавать в мошонку при проощупывании пахового канала. Ущемление паховой грыжи также требует срочной операции.

Лечение перекрута яичка

Для сохранения яичка и потенциальной способности к будущему отцовству, необходимо срочно обратиться к врачу-урологу или детскому хирургу при подозрении на перекрут яичка.

Хирургическое вмешательство обязательно при подтвержденном диагнозе. В случаях, когда подготовка к операции занимает время, проводится мануальная закрытая деторсия яичка, которая заключается в разворачивании скрученного яичка. Эту процедуру выполняют либо при поступлении в больницу, либо при вызове скорой медицинской помощи. Мануальная закрытая деторсия помогает частично восстановить кровоснабжение яичка и снизить негативные последствия ишемии. Однако хирургическое вмешательство всегда необходимо, так как нельзя быть уверенным, что все обороты скручены правильно, и снова не возникнет перекрут.

Операция при перекруте яичка

Хирургическое лечение при перекруте яичка, как правило, выполняется под общим наркозом. Операция относительно проста: врач делает небольшой разрез на мошонке и, при необходимости, раскручивает семенной канатик. После этого врач удостоверяется в жизнеспособности яичка и пришивает одно или оба яичка к внутренней части мошонки. Поскольку аномалия фиксации яичка чаще всего затрагивает оба яичка, европейские рекомендации указывают на необходимость закрепления обоих яичек.

Орхэктомия

В случае, если с момента перекрута прошло более суток, яичко не восстановило свой нормальный цвет после раскручивания, отсутствует кровоток или он ограничивается только венозным и имеет застойный, тёмный оттенок, то принимается решение об удалении яичка. Если яичко приобрело чёрный цвет, это указывает на некроз.

При выполнении операции по удалению яичка часто рекомендуется также провести эндопротезирование. Это позволяет восстановить нормальный внешний вид и предотвратить возможные психологические проблемы у мальчиков, связанные с пустой мошонкой. Если нет признаков воспаления, эндопротезирование часто проводится непосредственно вместе с удалением яичка. В некоторых случаях, когда операция отложена, протезирование может быть выполнено через 3-6 месяцев. У детей устанавливают импланты после достижения возраста 14 лет.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при перекруте яичка зависит от степени и продолжительности перекрута. Важно быстрее обратиться за медицинской помощью, чтобы увеличить шансы на сохранение яичка и предотвращение нарушения фертильности:

• Если перекрут устранен в первые 4–6 часов, вероятность сохранить яичко составляет 97–100%.
• Если вмешательство проведено в течение первых 12 часов, вероятность сохранения яичка варьируется от 20 до 61%.
• В случае, если прошло 24 часа и более, шансы на спасение яичка снижаются и составляют от 0 до 24%.

Перекрут яичка, как патологическое состояние, несомненно, требует внимания, как со стороны родителей, так и врачей общей практики, специалистов приемных отделений и педиатров. Важно также помнить, что единственным способом предотвратить перекрут в будущем является прикрепление яичка к внутренней стороне мошонки, однако такую операцию выполняют только при наличии предшествующего случая перекрута. Профилактически эту процедуру не проводят.

Список литературы

1. Экстренная урогинекология. Автор: Пушкарь Дмитрий Юрьевич, Лоран Олег Борисович, Касян Геворг Рудикович. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.
2. Тактика врача-уролога. Практическое руководство. Автор: Пушкарь Дмитрий Юрьевич, Зайцев Андрей Владимирович, Говоров Александр Викторович. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.
3. Соловьев А.Е. - Клиническая андрология : руководство для врачей Издательство: ГЭОТАР-Медиа Россия Год издания: 2023
4. Амбулаторная урология. Руководство. Автор: Пушкарь Дмитрий Юрьевич, Зайцев Андрей Владимирович, Глыбочко Петр Витальевич. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2019 г.
5. Ошибки и осложнения в урогинекологии. Автор: Пушкарь Дмитрий Юрьевич, Касян Геворг Рудикович. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2017 г.
6. Урология. Учебник для медицинских ВУЗов Автор: Пушкарь Дмитрий Юрьевич, Сегал Александр Самуилович, Зайцев Андрей Владимирович. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2017 г.
7. Урология. Российские клинические рекомендации. Автор: Аляев Юрий Геннадьевич, Глыбочко Петр Витальевич, Пушкарь Дмитрий Юрьевич. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2015 г.
8. Белый Л.Е. Неотложная урология: Руководство для врачей // ООО
9. Тактика врача-уролога. Практическое руководство. Автор: Пушкарь Дмитрий Юрьевич, Зайцев Андрей Владимирович, Говоров Александр Викторович. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.