Травма уретры

1. Общие сведения
2. Причины
3. Патогенез
4. Классификация
5. Симптомы травмы уретры
6. Осложнения
7. Диагностика
8. Лечение травмы уретры
9. Прогноз и профилактика

Повреждение уретры представляет собой частичное или полное нарушение ее целостности вследствие механического воздействия. Симптомами данного состояния являются выделение крови из уретры, болезненное и затрудненное мочеиспускание, задержка мочи, болевые ощущения и появление гематомы, а также отек в области травмы. Для установления диагноза используют анализ мочи, ультразвуковое исследование уретры, ретроградную уретрографию. При ушибах уретры может быть применено консервативное лечение, включающее противовоспалительную, обезболивающую и гемостатическую терапию. Хирургическое вмешательство, включая катетеризацию мочевого пузыря, эпицистостомию, а также первичное, отсроченное и позднее восстановление уретры, может быть необходимо для коррекции разрывов.

Общие сведения

Травматические поражения уретры являются довольно распространенной проблемой, причем в мирное время они диагностируются примерно у 15% мужчин, получивших травмы мочеполовой системы, а во времена военных конфликтов – у 30% пострадавших. Среди женщин такого рода повреждения встречаются значительно реже, что объясняется небольшой длиной уретры и ее защищенным анатомическим расположением внутри таза. В мирное время до 96% всех уретральных травм приходится на закрытые повреждения, тогда как в условиях военных действий число открытых огнестрельных ранений уретры резко увеличивается. Значимость быстрой и точной диагностики, а также адекватного лечения этих травм обусловлена высоким риском развития серьезных осложнений, ведущих к инвалидности, а также вероятностью летального исхода.

Причины

Этиологические факторы травмы уретры обусловлены полом пациента, обстоятельствами и временем их получения (мирное или военное время), а также наличием предрасполагающих состояний (алкогольное опьянение, урологические и гинекологические заболевания). Эксперты в области урологии и травматологии классифицируют причины уретральных травм следующим образом:

• Производственные и бытовые травмы. В условиях мирного времени у мужчин чаще всего уретра травмируется в результате аварий, падений с высоты, ударов в промежность, несчастных случаев дома и на работе, занятий спортом. Передний и задний отделы уретры у мужчин и женщин могут быть повреждены при сочетанных травмах и переломе таза.
• Насильственные действия. Закрытые травмы переднего отдела уретры могут быть результатом драк или нападений с ударами в промежность. Во время войны открытые травмы у мужчин чаще всего вызваны огнестрельными ранениями, в мирное время – ножевыми ранениями и укусами животных.
• Сексуальные эксперименты. У мужчин и женщин стенка уретры может быть повреждена из-за введения в уретру твердых или острых предметов во время сексуальных экспериментов. В некоторых случаях такие действия связаны с психическими расстройствами (умственная отсталость, шизофрения, психозы).
• Акушерские травмы. Патологические роды являются главной причиной уретральных травм у женщин. Уретра может быть повреждена в результате ишемии и некроза из-за давления головки плода, разрывов влагалища, некорректного выполнения акушерских операций (применение щипцов, вакуум-экстракция, экстракция плода за тазовый конец).
• Ятрогенные воздействия. При несоблюдении техники выполнения медицинских процедур, диагностические и лечебные манипуляции могут приводить к уретральным травмам. Такой риск есть при катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, бужировании уретры из-за ее сужения.

Патогенез

Механизм травмирования уретры зависит от фактора, спровоцировавшего повреждение. В 40-60% ситуаций травмы уретрального канала происходят из-за переломов тазового кольца со смещением, вызванных растяжением между точками прикрепления связок к костям. У пациентов, переживших множественные травмы, иногда наблюдается разрушение уретры острыми фрагментами костей. Важным элементом в развитии большинства закрытых тупых травм уретры является нарушение кровоснабжения и питания стенок органа из-за формирования гематомы, в редких случаях при воздействии сильных ударов происходит разрыв оболочек органа.

Классификация

При классификации уретральных травм учитываются их местоположение, целостность структур, а также присутствие сопутствующих повреждений. У мужского населения различают травмы переднего и задних участков мочеиспускательного канала. В первом случае поражается участок, проходящий внутри пениса, во втором - область промежности и таза. Если просвет органа не взаимодействует с окружающими тканями, то ранение квалифицируется как непроникающее (синяк, разрыв слизистой, надрыв, поверхностные травмы), а при нарушении всех слоев стенки уретры - как проникающее (частичный или полный разрыв). Закрытые травмы не имеют контакта с внешней средой, в то время как при открытых нарушена целостность кожных покровов. При отсутствии повреждений соседних органов травма считается изолированной, в случае дополнительных ран и переломов - сочетанной. Выбор метода лечения пациента во многом зависит от степени травматического поражения:

• Ушиб. Это один из наиболее распространенных видов закрытых травм. Он сопровождается отеком и нарушением кровоснабжения тканей при ударе, часто образуется гематома. В таких случаях применяют консервативное лечение и внимательно наблюдают за состоянием пациента.
• Растяжение уретры. При этом сохраняется целостность стенок, но мочеиспускательный канал удлиняется под воздействием механической нагрузки, возникает риск нарушения кровообращения в уретре. Пациентам требуется динамическое наблюдение.
• Частичный разрыв уретры. Травма может быть ограничена глубиной или протяженностью. Для восстановления используют катетеризацию, иногда может понадобиться хирургическое вмешательство.
• Полный разрыв уретры по окружности. В зависимости от тяжести травмы различают случаи, когда расстояние между концами составляет до 2 см или более. Восстановление уретрального канала требует хирургического вмешательства.

В отдельной категории рассматриваются ушибы уретры, характеризующиеся обширными повреждениями стенок органа и окружающих тканей. Такие травмы обычно открытые, и окончательная реконструкция уретры у пострадавших проводится в отдаленном будущем.

Симптомы травмы уретры

При наличии закрытого травматического повреждения, не сопровождающегося полным разрывом органа, характерными проявлениями являются болевые ощущения, рези и затруднения во время мочеиспускания, наличие крови в первой порции мочи, а также кровяные выделения из уретры в перерывах между актами мочеиспускания. Обычно можно обнаружить гематому в области промежности и мошонки, а также припухлость в районе травмы передней части уретры. На полный разрыв уретры указывают остановка мочеиспускания, ощущение тяжести и боли в нижней части живота, а также наличие сильных, но безрезультатных позывов к мочеиспусканию. У женщин в случае сочетанного разрыва передней стенки влагалища моча может выходить через вагину. При открытых травмах обнаруживается видимый разрыв тканей.

Осложнения

Сложные и многочисленные повреждения уретры приводят к осложнениям в виде травматического шока у 45-98% пациентов, и в 7-10% случаев это может привести к смертельному исходу. Обширным травмам задних отделов часто сопутствуют значительные кровопотери, заливая полость малого таза и вызывая острую анемию. В случае проникающих ранений моча просачивается в ткани, формируя урогематомы, которые могут начать гноиться. Застой мочи после почек способствует распространению восходящей инфекции, что может привести к развитию цистита, пиелонефрита, почечной недостаточности и уросепсиса. Долгосрочные последствия уретральных травм включают частые уретриты, стриктуры мочеиспускательного канала, эректильную дисфункцию, недержание мочи, наружные (кожные) свищи, а также мочекаменную болезнь.

Диагностика

Подозрения на уретральные повреждения возникают на основе характерных клинических проявлений и анамнеза механического воздействия на область промежности или гениталии. Чтобы подтвердить травматическое повреждение, определить его степень и характер, обычно используются следующие инструментальные методы:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ). С его помощью можно оценить форму, размеры и состояние стенок уретры. Метод подходит только для мужчин и может комбинироваться с УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря для всестороннего обследования.
• Ретроградная уретрография. Это один из наиболее точных методов диагностики. Контрастное вещество вводится в уретру и, при наличии проникающих травм, контраст распространяется в соседние ткани. Метод необходим перед катетеризацией уретры для определения степени повреждения. Для более полной информации метод может дополняться экскреторной урографией.

Дополнительные методы диагностики включают общий анализ мочи (для выявления эритроцитов) и ректальное исследование. Рентгенография таза может быть полезна для оценки смежных органов. В общем анализе крови могут наблюдаться снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, умеренное повышение лейкоцитов и ускоренное СОЭ.

Лечение травмы уретры

Консервативные методы лечения допустимы при поверхностных ушибах и растяжения и если медицинская помощь оказана в течение 6-12 часов после травмы. В таких случаях рекомендуется:

1. обеспечить покой
2. наложить холодный компресс
3. назначить противовоспалительные, обезболивающие, кровоостанавливающие и успокоительные препараты.

Профилактическая антибиотикотерапия помогает предотвратить развитие инфекционных осложнений. В случае проблем с мочеиспусканием устанавливают резиновый катетер на срок до 7 дней. В остальных случаях показано хирургическое вмешательство.

Выбор типа хирургической операции зависит от состояния пациента и особенностей травмы, включая ее локализацию, степень тяжести, тип и наличие сопутствующих травм. Основные задачи хирургии — обеспечить свободный отток мочи и создать условия для заживления поврежденных тканей или выполнить реконструктивное восстановление уретры. В зависимости от конкретного случая, могут быть выполнены следующие операции:

• Надлобковая эпицистостомия. Используется при частичных разрывах уретры для уменьшения давления на стенки уретры и при полных разрывах для устранения острой задержки мочи. В зависимости от обстоятельств, цистостомия может дополняться катетеризацией мочевого пузыря или реконструктивной пластикой уретры.
• Первичный уретроуретроанастомоз проводится при незначительных разрывах уретры, отсутствии урогематом и удовлетворительном общем состоянии пациента. Преимущество этой операции в том, что она редко приводит к эректильной дисфункции.
• Отсроченная уретропластика проводится при более тяжелых травмах. Подразумевает катетеризацию уретры на 2-3 недели с ушиванием дефекта стенки после стабилизации состояния пациента.

Прогноз и профилактика

Результаты лечения травм уретры во многом зависят от степени повреждения и его размеров. Наилучшим прогноз будет при отдельных поверхностных ранах. У более чем 50% пациентов с малыми частичными разрывами происходит естественное восстановление проходимости уретры. В случаях полного кругового разрыва органа с существенным разрывом между концами, как правило, требуется длительное лечение и выполнение операций по восстановлению. Для предотвращения травм уретры необходимо соблюдать меры безопасности на рабочем месте и дома, быть особенно осторожными во время спортивных тренировок и при занятиях потенциально опасными хобби, а также ограничивать потребление алкоголя. Важную роль в предотвращении травм, вызванных медицинскими вмешательствами, играет своевременная диагностика и эффективное лечение заболеваний простаты, а также правильный выбор тактики родоразрешения.

Список литературы

1. Аль Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Амдий Р.Э. Комплексное лечение больных с нестабильностью детрузора // Урология. - 2001.
2. Лоран О.Б., Тевлин К.П., Берников А.Н., Пушкарь Д.Ю. Опыт применения препарата альфузозин в лечении женщин с симптомами функциональной обструкции нижних мочевых путей //Урология и нефрология. - 1999.
3. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин - М.,1996.
4. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., Скворцова М.Ю. Клинико-патогенетическое обоснование профилактического применения монурала при функциональных нарушениях уродинамики у гинекологических больных // Акуш. и гинек. - 1998.
5. Клинические рекомендации Российского общества урологов под редакцией Аляева, – М - 2017 г.
6. Урология. Учебник для студентов учреждений высшего профессионального образования. Автор: Пушкарь Дмитрий Юрьевич, Сегал Александр Самуилович, Зайцев Андрей Владимирович. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2013 г.