Травма уретры


Время чтения: мин.

Нет времени читать
Фото: Травма уретры
Содержание
  1. Общие сведения
  2. Причины
  3. Патогенез
  4. Классификация
  5. Симптомы травмы уретры
  6. Осложнения
  7. Диагностика
  8. Лечение травмы уретры
  9. Прогноз и профилактика

Повреждение уретры представляет собой частичное или полное нарушение ее целостности вследствие механического воздействия. Симптомами данного состояния являются выделение крови из уретры, болезненное и затрудненное мочеиспускание, задержка мочи, болевые ощущения и появление гематомы, а также отек в области травмы. Для установления диагноза используют анализ мочи, ультразвуковое исследование уретры, ретроградную уретрографию. При ушибах уретры может быть применено консервативное лечение, включающее противовоспалительную, обезболивающую и гемостатическую терапию. Хирургическое вмешательство, включая катетеризацию мочевого пузыря, эпицистостомию, а также первичное, отсроченное и позднее восстановление уретры, может быть необходимо для коррекции разрывов.

Общие сведения

Травматические поражения уретры являются довольно распространенной проблемой, причем в мирное время они диагностируются примерно у 15% мужчин, получивших травмы мочеполовой системы, а во времена военных конфликтов – у 30% пострадавших. Среди женщин такого рода повреждения встречаются значительно реже, что объясняется небольшой длиной уретры и ее защищенным анатомическим расположением внутри таза. В мирное время до 96% всех уретральных травм приходится на закрытые повреждения, тогда как в условиях военных действий число открытых огнестрельных ранений уретры резко увеличивается. Значимость быстрой и точной диагностики, а также адекватного лечения этих травм обусловлена высоким риском развития серьезных осложнений, ведущих к инвалидности, а также вероятностью летального исхода.

Причины

Этиологические факторы травмы уретры обусловлены полом пациента, обстоятельствами и временем их получения (мирное или военное время), а также наличием предрасполагающих состояний (алкогольное опьянение, урологические и гинекологические заболевания). Эксперты в области урологии и травматологии классифицируют причины уретральных травм следующим образом:

  • Производственные и бытовые травмы. В условиях мирного времени у мужчин чаще всего уретра травмируется в результате аварий, падений с высоты, ударов в промежность, несчастных случаев дома и на работе, занятий спортом. Передний и задний отделы уретры у мужчин и женщин могут быть повреждены при сочетанных травмах и переломе таза.
  • Насильственные действия. Закрытые травмы переднего отдела уретры могут быть результатом драк или нападений с ударами в промежность. Во время войны открытые травмы у мужчин чаще всего вызваны огнестрельными ранениями, в мирное время – ножевыми ранениями и укусами животных.
  • Сексуальные эксперименты. У мужчин и женщин стенка уретры может быть повреждена из-за введения в уретру твердых или острых предметов во время сексуальных экспериментов. В некоторых случаях такие действия связаны с психическими расстройствами (умственная отсталость, шизофрения, психозы).
  • Акушерские травмы. Патологические роды являются главной причиной уретральных травм у женщин. Уретра может быть повреждена в результате ишемии и некроза из-за давления головки плода, разрывов влагалища, некорректного выполнения акушерских операций (применение щипцов, вакуум-экстракция, экстракция плода за тазовый конец).
  • Ятрогенные воздействия. При несоблюдении техники выполнения медицинских процедур, диагностические и лечебные манипуляции могут приводить к уретральным травмам. Такой риск есть при катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, бужировании уретры из-за ее сужения.

Патогенез

Механизм травмирования уретры зависит от фактора, спровоцировавшего повреждение. В 40-60% ситуаций травмы уретрального канала происходят из-за переломов тазового кольца со смещением, вызванных растяжением между точками прикрепления связок к костям. У пациентов, переживших множественные травмы, иногда наблюдается разрушение уретры острыми фрагментами костей. Важным элементом в развитии большинства закрытых тупых травм уретры является нарушение кровоснабжения и питания стенок органа из-за формирования гематомы, в редких случаях при воздействии сильных ударов происходит разрыв оболочек органа.

При продолжительном сжатии уретры во время родов возможны ишемия и ведущие к некрозу ушибы. Большая часть открытых травм вызывается порезами или разрывами тканей посторонними предметами. При неаккуратном введении медицинских инструментов в уретру обычно повреждается эпителиальный слой. Вне зависимости от типа воздействия в области повреждения возникает травматическое воспаление, сопровождающееся нарушением гемодинамики, отеком, болевым синдромом, нарушением нормального прохода мочи и, при повреждении сосудов, кровотечением разной интенсивности.

Классификация

При классификации уретральных травм учитываются их местоположение, целостность структур, а также присутствие сопутствующих повреждений. У мужского населения различают травмы переднего и задних участков мочеиспускательного канала. В первом случае поражается участок, проходящий внутри пениса, во втором - область промежности и таза. Если просвет органа не взаимодействует с окружающими тканями, то ранение квалифицируется как непроникающее (синяк, разрыв слизистой, надрыв, поверхностные травмы), а при нарушении всех слоев стенки уретры - как проникающее (частичный или полный разрыв). Закрытые травмы не имеют контакта с внешней средой, в то время как при открытых нарушена целостность кожных покровов. При отсутствии повреждений соседних органов травма считается изолированной, в случае дополнительных ран и переломов - сочетанной. Выбор метода лечения пациента во многом зависит от степени травматического поражения:

  • Ушиб. Это один из наиболее распространенных видов закрытых травм. Он сопровождается отеком и нарушением кровоснабжения тканей при ударе, часто образуется гематома. В таких случаях применяют консервативное лечение и внимательно наблюдают за состоянием пациента.
  • Растяжение уретры. При этом сохраняется целостность стенок, но мочеиспускательный канал удлиняется под воздействием механической нагрузки, возникает риск нарушения кровообращения в уретре. Пациентам требуется динамическое наблюдение.
  • Частичный разрыв уретры. Травма может быть ограничена глубиной или протяженностью. Для восстановления используют катетеризацию, иногда может понадобиться хирургическое вмешательство.
  • Полный разрыв уретры по окружности. В зависимости от тяжести травмы различают случаи, когда расстояние между концами составляет до 2 см или более. Восстановление уретрального канала требует хирургического вмешательства.

В отдельной категории рассматриваются ушибы уретры, характеризующиеся обширными повреждениями стенок органа и окружающих тканей. Такие травмы обычно открытые, и окончательная реконструкция уретры у пострадавших проводится в отдаленном будущем.

Симптомы травмы уретры

При наличии закрытого травматического повреждения, не сопровождающегося полным разрывом органа, характерными проявлениями являются болевые ощущения, рези и затруднения во время мочеиспускания, наличие крови в первой порции мочи, а также кровяные выделения из уретры в перерывах между актами мочеиспускания. Обычно можно обнаружить гематому в области промежности и мошонки, а также припухлость в районе травмы передней части уретры. На полный разрыв уретры указывают остановка мочеиспускания, ощущение тяжести и боли в нижней части живота, а также наличие сильных, но безрезультатных позывов к мочеиспусканию. У женщин в случае сочетанного разрыва передней стенки влагалища моча может выходить через вагину. При открытых травмах обнаруживается видимый разрыв тканей.

Осложнения

Сложные и многочисленные повреждения уретры приводят к осложнениям в виде травматического шока у 45-98% пациентов, и в 7-10% случаев это может привести к смертельному исходу. Обширным травмам задних отделов часто сопутствуют значительные кровопотери, заливая полость малого таза и вызывая острую анемию. В случае проникающих ранений моча просачивается в ткани, формируя урогематомы, которые могут начать гноиться. Застой мочи после почек способствует распространению восходящей инфекции, что может привести к развитию цистита, пиелонефрита, почечной недостаточности и уросепсиса. Долгосрочные последствия уретральных травм включают частые уретриты, стриктуры мочеиспускательного канала, эректильную дисфункцию, недержание мочи, наружные (кожные) свищи, а также мочекаменную болезнь.

Диагностика

Подозрения на уретральные повреждения возникают на основе характерных клинических проявлений и анамнеза механического воздействия на область промежности или гениталии. Чтобы подтвердить травматическое повреждение, определить его степень и характер, обычно используются следующие инструментальные методы:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ). С его помощью можно оценить форму, размеры и состояние стенок уретры. Метод подходит только для мужчин и может комбинироваться с УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря для всестороннего обследования.
  • Ретроградная уретрография. Это один из наиболее точных методов диагностики. Контрастное вещество вводится в уретру и, при наличии проникающих травм, контраст распространяется в соседние ткани. Метод необходим перед катетеризацией уретры для определения степени повреждения. Для более полной информации метод может дополняться экскреторной урографией.

Дополнительные методы диагностики включают общий анализ мочи (для выявления эритроцитов) и ректальное исследование. Рентгенография таза может быть полезна для оценки смежных органов. В общем анализе крови могут наблюдаться снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, умеренное повышение лейкоцитов и ускоренное СОЭ.

Для различения травм уретрального канала от травм мочевого пузыря необходима диагностика, ушибов, переломов полового члена без повреждения уретры. Пациенты могут быть направлены на консультацию к травматологу, хирургу, терапевту, анестезиологу-реаниматологу. Мужчин дополнительно осматривает андролог, а женщин — акушер-гинеколог.

Лечение травмы уретры

Консервативные методы лечения допустимы при поверхностных ушибах и растяжения и если медицинская помощь оказана в течение 6-12 часов после травмы. В таких случаях рекомендуется:

  1. обеспечить покой
  2. наложить холодный компресс
  3. назначить противовоспалительные, обезболивающие, кровоостанавливающие и успокоительные препараты.

Профилактическая антибиотикотерапия помогает предотвратить развитие инфекционных осложнений. В случае проблем с мочеиспусканием устанавливают резиновый катетер на срок до 7 дней. В остальных случаях показано хирургическое вмешательство.

Выбор типа хирургической операции зависит от состояния пациента и особенностей травмы, включая ее локализацию, степень тяжести, тип и наличие сопутствующих травм. Основные задачи хирургии — обеспечить свободный отток мочи и создать условия для заживления поврежденных тканей или выполнить реконструктивное восстановление уретры. В зависимости от конкретного случая, могут быть выполнены следующие операции:

  • Надлобковая эпицистостомия. Используется при частичных разрывах уретры для уменьшения давления на стенки уретры и при полных разрывах для устранения острой задержки мочи. В зависимости от обстоятельств, цистостомия может дополняться катетеризацией мочевого пузыря или реконструктивной пластикой уретры.
  • Первичный уретроуретроанастомоз проводится при незначительных разрывах уретры, отсутствии урогематом и удовлетворительном общем состоянии пациента. Преимущество этой операции в том, что она редко приводит к эректильной дисфункции.
  • Отсроченная уретропластика проводится при более тяжелых травмах. Подразумевает катетеризацию уретры на 2-3 недели с ушиванием дефекта стенки после стабилизации состояния пациента.
При открытых травмах выполняется первичная хирургическая обработка раны, а при наличии урогематом или мочевых затеков — их вскрытие и дренирование. В случае осложненного течения травмы может потребоваться поздняя реконструктивная хирургия для устранения стриктур, свищей и других отдаленных последствий.

Прогноз и профилактика

Результаты лечения травм уретры во многом зависят от степени повреждения и его размеров. Наилучшим прогноз будет при отдельных поверхностных ранах. У более чем 50% пациентов с малыми частичными разрывами происходит естественное восстановление проходимости уретры. В случаях полного кругового разрыва органа с существенным разрывом между концами, как правило, требуется длительное лечение и выполнение операций по восстановлению. Для предотвращения травм уретры необходимо соблюдать меры безопасности на рабочем месте и дома, быть особенно осторожными во время спортивных тренировок и при занятиях потенциально опасными хобби, а также ограничивать потребление алкоголя. Важную роль в предотвращении травм, вызванных медицинскими вмешательствами, играет своевременная диагностика и эффективное лечение заболеваний простаты, а также правильный выбор тактики родоразрешения.

Список литературы

  1. Аль Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Амдий Р.Э. Комплексное лечение больных с нестабильностью детрузора // Урология. - 2001.
  2. Лоран О.Б., Тевлин К.П., Берников А.Н., Пушкарь Д.Ю. Опыт применения препарата альфузозин в лечении женщин с симптомами функциональной обструкции нижних мочевых путей //Урология и нефрология. - 1999.
  3. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин - М.,1996.
  4. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., Скворцова М.Ю. Клинико-патогенетическое обоснование профилактического применения монурала при функциональных нарушениях уродинамики у гинекологических больных // Акуш. и гинек. - 1998.
  5. Клинические рекомендации Российского общества урологов под редакцией Аляева, – М - 2017 г.
  6. Урология. Учебник для студентов учреждений высшего профессионального образования. Автор: Пушкарь Дмитрий Юрьевич, Сегал Александр Самуилович, Зайцев Андрей Владимирович. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2013 г.

Оставьте комментарий

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных

Записаться на консультацию

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных
close